颞面部超大转移皮瓣联合游离皮瓣在上下睑全层再造中的应用观察

吴春 林雨

[摘要] 目的 探讨颞面部超大转移皮瓣联合游离皮瓣在上下睑全层再造中应用的价值。 方法 回顾性分析我院1998年3月～2012年4月收治入院的眼睑的全层缺损患者，其中外伤1例，基底细胞癌6例，睑板腺癌3例，鳞状细胞癌2例。因缺损区面积较大，宽>40 mm，长>70 mm。带蒂皮瓣较大，供皮区严重缺损，采用游离皮瓣修复整形。 结果 本研究中12例术后观察6～12个月，均于术后6个月行睑缘切开。功能、外观恢复良好者7例，能正常开睑及闭眼。无瘢痕形成。有2例因上睑提上睑肌切除较长，上睑提高不佳，与另一眼不对称，不能完全闭眼，但无一例暴露性角膜炎发生。有2例睑裂长度小于另一眼睑裂3 mm导致不够美观。 结论 采用颞面部超大转移皮瓣联合游离皮瓣在上下睑全层再造术可有效治疗颞面部超大缺损，效果良好，适合在上下睑再造术中皮肤层修复推广应用。

[关键词] 颞面部超大转移皮瓣；游离皮瓣；上下睑再造

[中图分类号] R622 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）05-209-02

严重眼睑外伤使皮肤、皮下，肌层、睑板、睑结膜全层均缺损。眼睑肿瘤为了减少复发的可能常常进行睑部组织全层切除也就是把皮肤，皮下，肌层、睑板、睑结膜睑缘全部切除，然后再进行眼睑的全层再造。本研究对1998年3月～2012年4月收治入院的12例患者在外伤或切除肿物后先做结膜及睑板的再造后，取颞面部超大转移皮瓣修复创面后联合游离皮瓣修复取皮区治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文资料来自于1998年3月～2012年4月收治入院的眼睑的全层缺损患者12例（12眼），其中外伤1例，基底细胞癌6例，睑板腺癌3例，鳞状细胞癌2例。其中，男4例，女8例，年龄19～51岁，平均年龄（27.6±3.7）岁。病程5个月～3年，平均（1.8±0.4）年。其中下睑缺损13例，上睑缺损3例。所有患者均为眼睑全层缺损，长度大于或等于眼睑全长的1/2，缺损范围1.0 cm×2.5 cm～1.2 cm×2.7 cm。9例患者角膜透明，有6例患者均存在不同程度角膜水肿混浊，结膜炎症等因暴露引起的眼表疾病。

1.2 手术方法

手术均在全麻下进行。先取预先手术设计的作为睑板层的鼻中隔软骨或耳软骨。需要做内外眦韧带修复的再取左上肢内侧的阔筋膜。均泡在含有0.9%的生理盐水里以备用。距肿物边缘0.8～1.0 cm，切至轮匝肌下，睑板，结膜。甚至深至内眦韧带及外眦韧带，剥离至骨膜上[1]。分离切口上方的眼轮匝肌及提上睑肌。下方的眼轮匝肌。分离上下方残存的球结膜，两侧剪开。将上方的结膜向下拉，将下方的球结膜往上拉，对合好用10个0的缝线缝合，表面覆盖上事先准备好，与缺损的睑板相同大小及形状的鼻软骨或耳软骨。阔筋膜采用丝线固定法。一端缝合在内眦韧带残端，一端缝合在软骨上。需要先将提上睑肌缝合在软骨上。再将上方及下方分离出的眼轮匝肌成桥状覆盖在鼻软骨或耳软骨上。整个缺损面超过40 mm×70 mm，需要转移的皮瓣比创面更大。将颞侧的相邻皮肤带蒂转移过来缝合。设计皮瓣的基底部（带蒂）尽可能靠近外眦部以便容易转移[2]。皮瓣转移至上下睑缺损处，缝合固定。外眦部缺损较大，不能直接拉拢缝合。取与供皮区稍大的皮肤修复颞侧缺损。一般在左手上臂内侧取阔筋膜处取皮，避免形成多个瘢痕与创伤。如果单独是上睑或下睑的再造均施行眼睑缝合术，以对抗皮片收缩。一般3个月后剪开[3]。

2 结果

本组12例，随访6～36个月。均于术后6个月行睑缘切开。功能、外观恢复良好者7例，能正常开睑及闭眼。无疤痕形成。有2例因上睑提上睑肌切除较长，上睑提高不佳，与另一眼不对称，不能完全闭眼，但无一例暴露性角膜炎发生。有2例睑裂长度小于另一眼睑裂3 mm，导致不够美观。颞侧转移皮瓣修复良好，无瘢痕形成，只是皮肤颜色稍不同。

3 讨论

由于肿瘤、严重外伤畸形等需要作眼睑组织的全层切除及修复，在修复手术中要进行结膜囊的成形，内外眦韧带修复、睑板再造、轮匝肌组织覆盖等步骤[4]。最后再进行表层皮肤的修复。睑全层缺损达到上睑缘长度的一半以上时，前层重建需要邻近组织的滑行或带血管蒂的皮瓣转位修复，后层重建需要运用联合或不联合外眦切开术的睑板前徙，睑板结膜蒂瓣，结膜瓣或结膜植片，游离睑板植片，硬腭粘膜片，或巩膜植片[5]。相关研究认为可取的方法是全层下睑皮瓣通过保留下的桥状睑缘的后面，滑行到上睑的缺损区。从下睑获取全层组织瓣滑行到上睑缺损区修复缺损，称为cutler-beard手术，该瓣称为cutler-beard瓣。这是一种著名的重建大的眼睑全层缺损，包括眼睑全缺损的方法。手术分两期完成。因为下睑的睑板较窄，所以组织瓣内只包含少量睑板。如果在皮肤肌肉和结膜之间再采用和睑板相似的替代物支撑（如巩膜、耳廓软骨、放射灭活的睑板和主动脉），会产生一个比较稳定的上睑。一般来说，上睑缺损常会有小片的睑板或内眦或外眦韧带残留，在眼睑重建术中要充分利用。如果没有残留的睑板或韧带可用，获取的cutler-beard瓣必須尽可能地大，并可能需要额外组织来重建整个上睑（如外眶缘骨膜瓣联合肌蒂皮瓣）[6]。

通常结膜囊形成是利用残存的穹窿部级部分球结膜完成。组织成活是没问题的。内眦韧带是一束宽阔致密的结缔组织带，质硬而坚固，抗张力强[4]。阔筋膜在体内不易被水吸收，移植后可长期在体内存在。鼻软骨或耳软骨，阔筋膜作为自体组织，不会发生排异和感染。这些组织来自眼睑不相邻部位，属于游离植物，他们的存活依赖周边的环境。最后覆盖于表面的皮肤如果是游离皮瓣，那么多层游离过来的组织无法得到良好的血运营养的支持，移植物成活率很低。因此表层只能采用相邻皮肤的带蒂转移皮瓣，但由于面部带蒂皮瓣为了照顾供皮区的拉拢缝合宽度不能超过30 mm，长不能超过50 mm。但由于肿瘤切除范围很大，往往需要多个带蒂转移皮瓣进行修复，我们所指的超大皮瓣是指宽>40 mm，长>70 mm的巨大皮瓣，在临床实践中，这在各种上下睑再造术中足够大，且血运良好，术后修复缩小，供皮区可用多块身体部位的游离皮瓣修复。由于供皮区创面血运良好，皮瓣成活没问题，只是日后外观与面部皮肤有区别，颞面部超大转移皮瓣联合游离皮瓣在上下睑全层再造术具有手术设计简单，成功率高，局部组织收缩少，外观良好等优势，适合在上下睑再造术中皮肤层修复推广应用。

[参考文献]

[1] 吴代民，武春荣，王佩林，等.鼻唇沟皮下蒂皮瓣在睑缺损中的应用[J].中华医学美容杂志，1996，2（2）：93.

[2] 郑永生，陈宗基，孙强，等.颞浅血管顺行与逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华整形外科杂志，2005，21（1）：8-10.

[3] 蔡震，蒋海越，国冬军，等.颞浅动脉岛状皮瓣修复下眼睑缺损[J].中国美容医学，2006，15（12）：1372-1373.

[4] 张旭霞.矩形推进皮瓣在睑缘眼睑缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2007，16（11）：1516-1518.

[5] Hashikawa K，Tahara S，Nakahara M.Total lower lid support with auricular cartilage graft[J].Plast Reconstr Surg，2005，115（3）：880-884.

[6] 郑永生，陈宗基，孙强.颞浅血管顺行与逆行易状皮瓣的临床应用[J].中华整形外科杂志，2005，21（1）：8-10

（收稿日期：2012-12-13）