乙型肝炎病毒经美容手术传播的可能性研究

杨海平等

[摘要]目的：探讨乙型肝炎病毒（HBV）经美容手术传播的可能性。方法：在确定美容受术者HBV携带状态和经手术传播感染阈值的基础上，探讨HBV经美容手术传播的可能性。结果：美容受术者HBsAg阳性率（8.9%）显著低于普通手术者（15.7%）（χ2=8.52，P<0.01）。而HBeAg（38.5%）和HBV DNA阳性率（92.3%）却显著高于普通手术者（分别为19.9%与73.7%；χ2=4.54与χ2=4.27；P<0.05）。HBV经针刺损伤传播的感染阈值为105 HBV感染剂量/ml。HBsAg和HBeAg双阳性者HBV DNA全部阳性，传染性范围在102～109感染剂量/ml，70%在针刺损伤感染阈值之上；HBsAg阳性、HBeAg阴性者66.7% HBV DNA阳性，传染性范围在0～106HBV感染剂量/ml，13.3%在针刺损伤的感染阈值之上。结论：美容受术者的HBsAg携带率虽低于普通手术患者，但其携带的HBV浓度较后者高，因此经美容手术传播的可能性不容忽视。

[关键词]医学美容；手术；乙型肝炎病毒；传播；职业危险

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）05-0529-03

乙型肝炎病毒（HBV）对医务人员构成了严重的职业性威胁，特别是外科医师处于HBV经手术感染的危险之中，感染来源主要为HBV携带者。因此，有关部门规定对手术患者常规检测HBV血清学标志（HBVM），对具传染性者采取特殊的预防措施。这一规定在普通外科手术中执行较好，但在美容外科却没有受到足够的重视。鉴于HBsAg为HBV感染的特异性血清学标志，HBV DNA是受检物存在HBV并具有传染性的直接指标，缝针刺伤是HBV经手术传播的主要方式，我们以此为依据，探讨美容受术者中HBV携带状态及其传染性、HBV经手术传播的可能性，以提高美容外科医师对HBV经手术传播危险性的认识水平及防范意识。

1 材料和方法

1.1 临床资料：连续接受美容手术的受术者（美容手术组）291例，其中男性24例，女性267例，年龄17～58岁，平均28.5岁。连续住院的普通手术患者（外科组）992例，其中男性605例，女性387例，年龄4～85岁，平均41.0岁。

1.2 标本采集与试验方法

1.2.1 标本收集：对连续入院的普通手术患者于入院次日晨留取空腹静脉血3ml，美容受术者的静脉血在手术前留取。标本检测HBV标志后，将HBsAg阳性血清于-40℃冰冻保存备用。

1.2.2 HBVM检测：采用ELISA法检测血液标本的HBsAg和HBeAg，试剂盒购自上海科华生物制品有限公司，按说明书操作。

1.2.3 HBV DNA 检测：采用套式聚合酶链反应（n-PCR）检测HBsAg阳性血液标本中的HBV DNA，试剂盒来源、引物特点和操作方法见参考文献[1]。

1.2.4 n-PCR极量稀释法检测HBV感染剂量：将n-PCR检测HBV DNA的低限作为一个HBV感染剂量，以PBS液将HBsAg和HBeAg阳性血液作10倍系列稀释，直到n-PCR检测HBV DNA阴性，将终末阳性的稀释倍数作为HBV感染剂量的数值，以此数值作为HBV传染性和病毒浓度的指标。

1.2.5 针刺损伤接种模拟试验确定手术中HBV感染阈值：取使用n-PCR极量稀释法确定HBV浓度为100～109HBV感染剂量/ml的HBsAg阳性血液各一份，将8×24、3/8弧的圆形缝针依次在上述血液中浸泡30s后取出，其后穿透放在2%琼脂表面的一层医用手套并刺入琼脂0.5cm。使用塑料钻孔器切割每个穿刺点，切割部分放入0.9ml PBS液中，加热溶化后以n-PCR检测HBV DNA，阳性切割物对应血液所含的最低HBV感染剂量/ml确定为HBV经手术传播的感染阈值。

2 结果

2.1 两组受术者的HBsAg阳性率比较：美容手术组291例中26例（8.9%）HBsAg阳性，外科组992例中156例（15.7%）HBsAg阳性，两组患者的HBsAg阳性率有显著性差异（χ2=8.52；P<0.01）。

2.2 两组HBsAg阳性者的HBeAg阳性率比较：美容手术组26例HBsAg阳性者中10例（38.5%）HBeAg阳性，外科组156例HBsAg阳性者中31例（19.9%）HBeAg阳性，两组受术者的HBeAg阳性率有显著性差异（χ2=4.41；P<0.05）。

2.3 两组HBsAg阳性者的HBV DNA 阳性率比较：美容手术组26例HBsAg阳性者中24例（92.3%）HBV DNA阳性，外科组156例HBsAg阳性者中115例（73.7%）HBV DNA阳性，两组受术者的HBV DNA阳性率有显著性差异（χ2=4.27；P<0.05）。

2.4 HBV经手术传播的感染阈值：HBV经针刺损伤传播的感染阈值为105 HBV感染剂量/ml。

2.5 HBVM与传染性的关系：美容受术者中，10例HBsAg和HBeAg双阳性者HBV DNA全部阳性（100.0%），传染性范围在102～109感染剂量/ml，7例（70.0%）在针刺损伤的感染阈值之上；15例HBsAg阳性、HBeAg阴性者中10例HBV DNA阳性（66.7%），传染性范围在0～106HBV感染剂量/ml，2例（13.3%）在针刺损伤的感染阈值之上。

3 讨论

本资料显示8.9%的美容受术者HBsAg阳性，这一比率虽显著低于普通手术患者，但并不表明其传播HBV的危险性较普通手术小。这是因为，HBsAg仅是HBV感染的病毒学标志，我国部分HBsAg阳性血液可不含有HBV，因此可无传染性，而HBsAg阴性血液又可含有HBV，因此又可有传染性，说明HBsAg携带者血液并非均可经围手术期传播[2]。大量研究显示HBV DNA才是HBV复制和传染性的直接指标，接种物所含HBV数量是其传染性的决定因素，PCR检测HBV DNA的低限与HBV的感染剂量相当，其阳性即可表示血液具有传染性[3-4]。为此，我们比较了两组HBsAg阳性者的HBV DNA阳性情况。结果显示，美容手术组HBsAg阳性血液的HBV DNA阳性率明显高于外科组，表明美容手术组中有更多的HBsAg阳性患者血液携带完整的HBV，是HBV的传染源，在手术期间对这样的血液应采取特殊的防护措施，以阻断可能发生的HBV经手术期传播。

HBeAg是HBsAg携带者HBV复制并具有高度传染性的血清学指标，其阳性血液的传染性可较阴性者大1亿倍[5]，是医务人员针刺损伤后发生HBV感染的主要来源[6]。本组资料显示美容手术组HBsAg携带者的HBeAg阳性率显著高于普通手术组，表明美容手术组HBsAg携带者的数量虽少，但所携带的HBV浓度更高，其传染性更强，这对手术医师职业性感染的危险性更大，更应该采取确实可行的预防措施。

与普通手术相比，多数美容手术规模相对较小，手术持续时间较短，出血量少，这些都有利于预防HBV经手术传播，也可能是更多的美容外科医师对HBV经手术传播危险性认识不足的原因所在。然而，正如本资料所示，缝针刺穿单层手套模拟试验的结果显示HBV经针刺损伤传播的感染阈值为105 HBV感染剂量/ml。70%HBeAg阳性血液可经手术传播，其传染性可高出感染低限104倍，而HBeAg阴性者血液只有13.3%可经手术传播，其传染性仅高出感染低限10倍。美容受术者中存在着HBV传染源，由于年龄较小、从业特征、性活跃等原因，他们的病毒携带状态可能正处于自然感染病程中HBV高度复制和传染性最强时期。虽然缝针损伤接种血量在10-4 ml以下[2]，美容手术所用缝针等器械更为精细，但受术者血液携带HBV的浓度峰值可达109感染剂量，这样的血液传染性极强，10-9 ml血液所含的HBV数量即可达到传播HBV感染的水平；尽管几率很小，但完全会有可能经过手套破损[7]、器械损伤或污染环境等多种方式传播。因此，对HBV经美容手术传播的危险性不容忽视。

[参考文献]

[1]杨岁虎，杨双旺，孙佩，等.套式PCR极量稀释法评价外科HBsAg携带者血液的传染性[J].中华医院感染学杂志，2000，10（5）：396-398.

[2]杨双旺，杨岁虎，孙佩，等.乙型肝炎e抗原作为乙型肝炎病毒围术期传播监控指标的可行性研究[J].中华医院感染学杂志，2000，10（4）：244-246.

[3]杨双旺，杨海平，姜旻岚，等.HbeAg作为HBV经手术传播监控指标的实用性研究[J].中华医院感染学杂志，2008，10（8）：1066-1068.

[4]Ulrich P，Bhat R，Seto B，et al.Enzymatic amplification of hepatitis B virus DNA in serum compared with infectivity testing in chimpanzees[J].J Infect Dis，1989，160：37-43.

[5]Shikata T，Karasawa T，Abe K，et al.Hepatitis B e antigen and infectivity of hepatitis B virus[J].J Infect Dis，1977，136：571-576.

[6]Werner BG，Grady GF.Accidental hepatitis-B-surface- antigen-positive inoculations：use of e antigen to estimate infectivity[J].Ann Intern Med，1982，97：367-369.

[7]石海明，杨双旺，肖蔚，等.手套不能阻止乙型肝炎病毒经手术传播[J].中华医院感染学杂志，2005，15（9）：1008-1010.

[收稿日期]2013-01-28 [修回日期]2013-03-21

编辑/张惠娟