大张自体中厚皮移植在手部深度烧伤治疗中的应用探讨

祁俊等

[摘要]目的：探讨大张自体中厚皮移植对减轻深度手部烧伤患者畸形和提高患者生活质量的疗效。方法：55例75只手入院后采取创面局部外用抗菌药物，及时行环状焦痂切开减张术，烧伤后3～10天在麻醉下行手背、指背切、削痂大张中厚皮移植术，术后10 天开始功能锻炼。结果：66只手皮片全部存活，6只手由于皮下积液有零星部分植皮坏死、后经换药等治疗治愈。3只手Ⅱ期植皮全部成活，术后2～3周观察手外形和功能取得良好的效果。结论：对手部深度烧伤早期切削痂+大张中厚皮片是恢复手功能的重要措施。

[关键词]烧伤；手；自体皮移植

[中图分类号]R644 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）05-0520-03

手是人类重要的劳动器官与感觉器官。在日常的工作生活中，手频繁地接触外界，很容易受伤，就烧伤而言，手部烧伤的发生率始终高居首位，且以手背为多见且较重。手部，易发生瘢痕挛缩畸形，对患者今后的工作和生活产生很大的影响。基于手部的组织结构及解剖学特点，应及时并恰当的制订合理的修复方案，同时需遵循整形外科的治疗原则[1]。我院2005年6月～2011年6月采用深度创面切削痂+大张中厚皮移植术对55例患者75只手背、指背深度烧伤创面进行治疗，临床效果较佳，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：其中男性30例43只手，女性25例32只手。年龄19～63岁，平均年龄31岁。病程1～2月。烧伤原因：热力（热液，热气等）烧伤28例43只手，热压伤5例7只手，电烧伤6例8只手，化学烧伤（酸，碱烧伤）12例17只手。烧伤总面积1%～85%，本组病例平均烧伤面积22%，其中24只手创面为深Ⅱ度偏深烧伤24只手， 51只手达Ⅲ度烧伤。

1.2 治疗方法

1.2.1 早期烧伤手部创面处理：入院后对手部创面彻底清创，使用洗必泰反复冲洗后，外用碘伏或纳米银敷料包扎手部创面，使其维持在功能位。对手腕部或手指的环状明确Ⅲ度烧伤需及时行焦痂切开减张术，以免因发骨筋膜室综合症影响全手的血循环，但需注意的是切开时需注意侧方的指血管。

1.2.2 鼓励患者早期手部功能锻炼：清创包扎后，尽量保持手于功能位，指导并鼓励患者进行手功能的主动锻炼。

1.2.3 手术治疗：一般将手术时间放在烧伤后3～10天，用记号笔描出切削痂的范围，近大、小鱼际的边缘切口尽量呈锯齿状。在全麻下行手背、指背深度烧伤切削痂+大张中厚自体皮移植术，术前使用止血药，术中上止血带，切削痂至见有光泽的健康组织，去除坏死的组织，切除栓塞的血管，尽量保留健康的筋膜。切削痂完毕后，以1∶500 000肾上腺素纱布湿敷止血，术中及时以电刀止血，必要时缝扎止血，证实无明显活动性出血后，从患者大腿或腹部以取皮鼓取完整大张中厚皮片移植于切削痂后创面，以0号线连续缝合使皮片保持一定张力，碘伏纱布覆盖后绷带加压，外层干纱布加压包扎。对需要行虎口及指蹼成形术的手指烧伤需做相应处理。术后手部加压包扎呈功能位，（腕背伸较多，约20°～25°，即用力握掌时腕关节所处的位置；拇指充分外展，掌指及指间关节微屈；其他手指略分开，诸指间关节的屈曲位置较为一致，即掌指关节及近端指间关节半屈曲，而远端指间关节微屈曲，指间放置凡士林纱布分隔开，术后抗生素治疗7天，于10天植皮区打开包扎检查皮片成活情况，如果自体皮存活良好，可继续加压包扎，若皮片下有少量积液，可放出后，继续包扎，如无异常于12～14天拆线。需密切观察手指的末梢循环。

1.2.4 术后鼓励早期行手部功能锻炼：开始作拇指内收对指，手指屈伸，握掌等被动锻炼并逐渐过渡到自主锻炼，以增加关节的屈伸幅度，并配合配弹力套辅助抗瘢痕治疗。

2 结果

2.1 55例75只手所植皮片全部存活66只手，其中6只手出现少许散在点片状皮片坏死，后经换药愈合，3只因手部烧伤严重，切痂后创基条件较差，暂缓中厚皮移植，经VSD负压吸引治疗，待创面新鲜后行大张中厚皮网状移植治疗治愈。移植皮片边缘7例9处出现索状增生性瘫痕，最高高出皮面约1cm。手术后注意早期功能锻炼，手部指间关节，掌指关节，各指外展度，及对掌等功能正常；腕关节伸直达130°～150°，屈曲达80°～90°。术后2～3周观察55例75只手手外形和功能恢复满意，按手部功能恢复评定标准达优。

2.2 典型病例：某男，45岁，因头面部，双上肢，双下肢火烧伤2h入院。诊断：火烧伤45%TBSAⅡ度-Ⅲ度，低血容量性休克，吸入性损伤；其中右手及腕部深Ⅱ度偏深-Ⅲ度烧伤，见图1A。于烧伤后7 天行右手背切削痂+大张中厚自体皮植皮（右大腿部取皮术）。15 天后打开敷料，进行换药，皮片全部存活，外形和功能恢复满意，见图1B。

3 讨论

深度烧伤是造成烧伤患者伤残的主要原因，对深度烧伤创面的处理，医务工作者虽经不懈努力，但仍然没有很好地解决。主要是由于深度烧伤创面治愈后会发生瘢痕增生与挛缩。手部深Ⅱ度偏深及Ⅲ度烧伤创面，一经诊断明确，就不应等待，全身情况允许，应尽早地行切削痂植皮术。若行简单的邮票植皮，对其功能的影响也较大，严重时可导致骨关节畸形、脱位或半脱位。

确深度手烧伤后，手的外观及功能恢复的程度取决于术后真皮层及皮下组织厚薄，而真皮及皮下组织的厚薄取决于术中保留的多少及移植皮肤的厚度[2-3]。只要患者供皮足够，宜行大张自体中厚皮移植。中厚皮色泽接近正常皮肤，基本能保持原有伸缩性，中厚皮成活后其生长发育接近或达到正常皮肤的生长速度可有效的防止畸形的发生。同时手术时保留较多的健康皮下组织，组织丰满弹性良好，也减轻疤痕挛缩的发生。若移植的皮片过厚，（如全厚皮片），虽然成活良好，功能及颜色较好，但移植的皮片高于周围的皮肤，对手部的美学产生影响，因此根据手部的情况选择中厚皮片较为适宜，但同时需指出的是手术时对坏死组织，及“间生态组织”的处理，笔者单位建议宜手术去除干净为宜，从术后看可大大减少毛囊炎，感染等并发症的发生。同时术中宜用双氧水，洗必泰，生理盐水等反复冲洗，加强无菌操作，保证皮片的成活。

对于手术时机的把握，手部烧伤患者往往合并有头面颈部烧伤，且可能伴有不同程度吸入性损伤，因此对于早期入院患者，全身情况良好者，通常于伤后3～7 天手术，一是此时水肿高峰期基本已过，减少了麻醉风险，有利于提高手术安全性；二是此时界限清楚，手部深度创面尚未溶痂，出血少，视野清晰。伤后10天内手术者近期疗效优良率显著高于10天以后手术者。对特大面积的深度烧伤，如缺乏供皮区，不适用于该方法。同时本组病例有6例皮片由于皮下积液有少部分植皮坏死、后经换药等治疗治愈，皮片坏死与皮片下血肿、创面残余坏死组织有关，因此，术中充分止血，熟练掌握切、削痂平面，术中无菌操作，及术后正确的加压包扎是提高植皮存活率的关键。应注意在虎口和指蹼间避免有直线创缘，应尽量形成“Z”字形或“W”形。皮片连续缝合，皮片上放置油纱布，外用敷料包扎，并加适当压力，使皮片与创面紧贴，各指应分开包扎，虎口和指蹼间敷料尤其注意包扎要确实，术后使用抗生素抗感染治疗。

手背部的皮肤薄，没有指纹，只有张力线，皮下为疏松结缔组织，没有皮下垂直纤维将皮肤与深层组织相连[4]。手部烧伤后组织水肿，渗出液中的蛋白质顺肌腱延伸，沉积于手部肌肉、关节囊和关节周围，久之蛋白质析出、纤维化，导致手内肌，韧带与关节囊孪缩，形成关节僵硬，严重影响手的功能。早期手部抬高和主动功能锻炼，可减轻局部水肿和粘连形成，然而患者由于对疼痛的恐惧，常将手保持在“舒适”的体位（爪形手姿势）[5]，因此，应反复向患者交待功能锻炼在烧伤治疗中的重要性，争取患者由手指的屈，伸被动锻炼过渡到自主锻炼。术后辅助抗瘢痕药物以及弹力套的使用也是必不可缺的。

总之，对于深度手部烧伤创面，只要皮源供应充足，进行早期切削痂移植大张皮修复创面具有重要临床意义及实用价值。

[参考文献]

[1]孙永华.我国手烧伤治疗五十年进展[J].中华烧伤杂志，2000，16（6）：325-326.

[2]黎鳌.黎鳌烧伤学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：138-148.

[3]杨宗城.烧伤治疗学[M]，3版.北京：人民卫生出版社，2006：339-346.

[4]杨宗城.中华烧伤医学[M].北京：人民卫生出版社，2008：228.

[5]吴焱秋，柴家科，陈宝驹，等.烧伤后手指严重屈曲挛缩和指蹼粘连的I期修复[J].中国美容医学，2004，13（1）：37-39.

[收稿日期]2012-12-23 [修回日期]2013-03-08

编辑/张惠娟