PPH+痔血栓剥脱术治疗环状混合痔血栓嵌顿517例的临床应用和疗效

贺海滨　王海霞

【摘要】目的探讨PPH+痔血栓剥脱术治疗环状混合痔血栓嵌顿的临床疗效、安全性及术中技巧。方法对517例环状混合痔血栓嵌顿经PPH+痔血栓剥脱手术治疗后的临床资料进行分析总结。结果全部病例脱出症状完全改善，疼痛症状术后明显改善，手术时间、住院时间、恢复正常工作时间、创面愈合时间较短及术后并发症（出血、尿潴留、肛门坠胀、肛缘水肿、肛门狭窄或失禁）发生率方面非常低。结论PPH+痔血栓剥脱术治疗环状混合痔血栓嵌顿安全有效，不需住院、疼痛症状减轻明显、基本不影响正常工作、术后护理简单、术后并发症少、创面愈合时间短。

【关键词】环状混合痔；血栓；嵌顿；PPH

环状混合痔血栓嵌顿治疗主要以手术为主，外剥内扎和结扎注射为经典术式，效果肯定，但其术后疼痛剧烈，恢复时间长、可能出现肛门狭窄、粘膜外翻及感知性失禁等缺点一直困扰着临床。1998年意大利学者Longo，在“肛垫”理论基础上提出痔上粘膜吻合器环切术（PPH）治疗脱垂性内痔[1]在临床应用和推广中均取得了非常满意疗效。本作者自2007年5月至2010年3月开展PPH+痔血栓剥脱术治疗环状混合痔血栓嵌顿517例，经临床观察及随诊分析，手术安全且疗效满意。现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组517病例均为环状混合痔血栓嵌顿，无其它合并症（如肛裂、肛乳头肥大、肛乳头瘤、肛瘘、直肠炎等），均为门诊治疗，未住院，男性382例，女性135例。年龄18-84岁，中位年龄38岁，病程1天-20年，嵌顿中位病程3.5天。临床表现均为便后肛门肿物脱出不能还纳伴疼痛，多数患者伴排便困难或便干，少数患者伴便血，体征可见环状肿物嵌顿于肛门不能还纳，呈暗紫色，水肿及触痛明显，肛诊直肠未及肿物，指套无血染。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备术前进饮食，术前只进行清洁灌肠，2%利多卡因10ml+0.75%布比卡因3ml+生理盐水7ml于骶管麻醉，654-2针10mg肌注，均取左侧卧位，肛周、肛管及直肠常规消毒，PPH一次性吻合器一套（均为同一国产厂商）。

1.2.2手术方法①用扩肛器扩肛（以免第二次扩肛时撕裂皮肤和粘膜），置入肛门镜，取出内芯，查看直肠下段有无异常，再取出肛门镜，常规按痔自然分组进行剥离血栓（以截石位3点、7点、11点、1点、5点痔核为常见），以艾丽丝钳夹起痔核表面皮肤，经痔核外缘切开一个与肛管长轴平行的小切口，呈梭形，至齿线下，对孤立与周围组织无粘连的血栓，用拇指和食指由肛管向外将血栓挤出或用剪刀分离剥出。对有粘连的血栓，提起创缘皮肤，用弯剪沿皮肤和血栓之间进行分离，以完整游离血栓。在剥离血栓时切忌剥破皮肤和粘膜，尽量保留足够完整或宽的皮桥。②再用扩肛器扩肛，置入肛门镜，取出内芯将肛门镜固定于肛管，单荷包，在齿线上2.5-4cm或痔上粘膜1.5cm处用4#无损伤线黏膜下潜行荷包缝合1周，对侧加牵引线；将PPH吻合器开到最大限，将砥钉座插入到荷包缝线的上方，逐一收紧缝线并打结，用引线器经吻合器侧孔将缝线拉出，适度用力牵拉状态下旋紧吻合器（女性做阴道指诊以免将阴道壁带入吻合器而切除），打开保险击发，持续15s，松开并向吻合口上方轻轻推吻合器再取下（以免因吻合器砥钉座挂住吻合钉而撕裂损伤出血）。认真检查吻合口，有吻合口活动性出血或渗血明显，应缝扎止血。同时查看切除粘膜环是否完整，一般切除粘膜环完整、均匀，宽约2.5cm-4cm。查无异常和出血，直肠内纳入太宁栓一枚，退出肛门镜。③修整肛管皮赘和皮肤，使创面呈“∧”型，保留足够皮桥，使创缘对合良好，保证创缘间隙0.2cm-0.5cm，引流通畅，创缘创面彻底止血，对于明显渗血和活动性出血，可予以缝扎或结扎止血，后创缘皮下按2%利多卡因10ml+0.75%布比卡因3ml+亚甲蓝2ml+生理盐水5ml比例予以注射封闭，肛管创面放置油纱，包扎敷料，术毕。④术后常规应用抗生素3-5天，1h内进水不超过500ml，1h后及当天进清淡饮食，留观自行排小便后才可离院。术后恶心呕吐、腹痛明显者，可给杜冷丁、胃复安或非那根。术后第1天嘱患者普食。术后第二、三天自行排便。

3讨论

3.1理论依据当前多数学者认为痔形成的机制是肛垫下移，即所谓“肛垫下移学说”，在1983年德国第9届国际痔科专题研讨会上获得一致认可[2]。痔是直肠下端的唇状血管垫或称肛垫，是胎生期就已存在的解剖学实体，由于treitz肌退行性变，机械力损伤，盆底动力学的改变和肛垫内动静脉吻合调节障碍，导致肛垫肥大或脱垂移位及肛周皮下血管丛血液淤滞形成痔。PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids，简称PPH）作为治疗环状痔的一种非常有效手段，显示了其治疗环状痔的优越性。PPH的原理是在齿线上2.5-4cm或痔上粘膜1.5cm处吻合器环形切除宽约2.5cm-4cm的直肠粘膜及粘膜下组织同时行直肠粘膜吻合，使下移的肛垫向上悬吊，恢复其正常的解剖位置，由于同时切断直肠粘膜下供应痔的部分动脉，术后痔血供减少，使移位，肥大和充血的肛垫趋于萎缩变小。且PPH术不切除起精细控便功能的肛垫，在最大程度地起保护了肛门的功能。同时吻合口位置位于齿线上，术后基本无痛或疼痛较轻。我们通过本组病例患者治疗后脱出症状还纳完全、肛缘皮肤无水肿、疼痛术后明显减轻及吻合后创面渗血即刻减少，同时剥离血栓均未破坏齿线结构、大面积肛管皮肤和组织，其精细控便功能损伤小，故也最大限度地保护了肛门功能。

3.2手术适应证目前多数学者认为PPH手术的适应证掌握在Ⅱ期内痔出血、Ⅲ-Ⅳ期内痔、直肠粘膜脱垂、直肠前突。Pernie[3]则认为可以把PPH的适应证扩大到Ⅱ-Ⅳ期内痔伴肛裂、低位肛瘘等疾病，但有血栓形成的嵌顿性内痔，施行PPH应持慎重态度。Ⅱ期内痔并有贫血的患者亦可考虑行PPH，嵌顿痔应慎重。我们在临床实践中也均有环状混合痔合并肛裂、肛乳头肥大、肛乳头瘤、低位肛瘘、低位直肠息肉等病例行PPH治疗，且均取得非常满意的疗效。但我们通过对PPH+痔血栓剥脱术治疗环状混合痔血栓嵌顿517例的临床应用和疗效观察，随访结果分析，认为PPH+痔血栓剥脱术治疗环状混合痔血栓嵌顿是可行的、手术安全、疗效肯定，值得去临床推广和应用。禁忌证为肛门狭窄或失禁、溃疡性直肠炎，克罗恩病、直肠癌的患者及瘢痕体质者。

3.3PPH+痔血栓剥脱术的优点随着人们生活质量的提高，不在单求结果，还求过程，对手术的要求不再由医生单方面决定，患者的需求反过来影响了医生选择手术方式的行为。此方案的优点在于：①手术操作简单，时间短，平均32min；术中出血量少，平均为47ml；②术后精细控便能力不受影响；③不需住院，留观4-6h自行排小便后方可离院，恢复工作及正常生活时间快；④术后痛苦小，术后肛门疼痛减轻明显，持续时间短；⑤术后并发症少，本组术后随访未见再次脱出者，无吻合口感染或肛周脓肿形成，避免了传统手术带来的肛缘水肿、肛门狭窄、大便感知性失禁及粘膜外翻等；⑥术前准备简单，术后无需特殊护理、换药次数少等。

3.4术前术后处理本组病例均为门诊手术，我们认为术前只需要清洁灌肠即可，无需进行全肠道准备。并术前十分钟肌注654-2针10mg，以防术中术后恶心呕吐、腹痛，减少下腹坠胀和便意感。术后常规预防性应用抗生素3-5天，防止吻合口粘膜下感染和肛周脓肿发生，一旦发生后果非常严重。术后当天嘱患者1h内进水不超过500ml，1h后及当天进清淡饮食，留观自行排小便后方可离院，以免回家后发生尿潴留。但在术前肠道准备，及预防性抗生素的问题上，不同医院和医生均有不同处理，意见不一。Ho[4]认为术前无需机械性肠道准备。有的学者[3-4]认为术前无需常规预防性应用抗生素，也有的学者[5-6]主张于术前或术中应用抗生素。还有学者[7]认为术后无需常规应用抗菌药物，但全身情况较差及有糖尿病等患者，术前术后予适当预防性使用抗生素。

3.5术后并发症的防治

3.5.1术后出血术后出血大多发生在术后48h内，原因有：①钛钉咬合力不足和切割不好；②手术操作不熟练和对吻合口出血检查不认真；③粘膜水肿消退后吻合钉松动，致隐出血；④大便太过干结，提前给润肠药或灌肠；⑤极少数创缘创面出血。最有效的方法是肛门镜直视下可吸收线缝扎治学。

3.5.2术后肛门疼痛和坠胀本组病例其疼痛明显减轻，且皮下注射布比卡因和亚甲蓝，也减轻了患者创面引起的疼痛，主要表现为麻醉药代谢后肛门部轻度灼热感和肛门坠胀和堵塞感。有少数需杜冷丁镇痛者，我们主要考虑以下原因：①吻合口过低；②切除粘膜环带肌层组织过多；③疼痛敏感者；④过度紧张者；⑤吻合口炎和钛钉刺激。对于疼痛是我们临床必须观察的指标，疼痛明显者提前做好准备或提前予以口服止痛药或肌注镇痛剂，即时解除病因，同时与患者进行心理疏导，不要过分强调手术的无痛，而是微创。以免引起不必要的纠纷。

3.5.3术后尿潴留在我们本组病例中发生率较低，但尿潴留的发生是必然的，主要有以下方面：①麻醉过深；②疼痛刺激；③术后口渴，急速进水；④肛门填塞物过多。在这里最重要的一点就是嘱患者术后一小时内进水不要超过500ml，不致使在麻醉状态下膀胱功能尚未恢复而过度充盈，导致尿潴留。其余疼痛强烈者，即时镇痛，肛门只放置油纱即可。发生尿潴留应即时对患者进行心理疏导，嘱下床活动，热敷下腹部，听水声等，尽量自行排小便，必要时予以导尿或留置尿管。作者不主张给新斯的明。

3.5.4术中术后下腹疼痛坠胀和便意感术中术后常出现下腹疼痛坠胀，为牵拉样痛、掣痛或痉挛样痛及便意感，严重者恶心呕吐。齿线上方直肠粘膜区域的神经末梢主要受内脏神经支配，对牵拉反射比较敏感，为术中直肠壁受牵拉引起的腹膜牵拉反应所致。同时患者均采用骶管麻醉，麻醉平面比较低。若术中术后反应强烈者，可再给胃复安或杜冷丁或非那根。

3.5.5术后感觉性失禁患者表现为无感觉便就排出和不需用力就排出、稀便漏污内裤或肛门部感觉缺失，主要考虑以下原因：①扩肛时损伤部分内括约肌；②皮下亚甲蓝注射过多或过深；③吻合口过低，回纳过度致齿线上移，肛管关闭不严。术后嘱患者进行缩肛锻炼均在10天到一个月，恢复正常。

3.5.6术后吻合口炎本组病例发生吻合口炎均为术后一个月仍坠胀者，予以取钉和刮除吻合口炎性组织后口服抗生素3天，症状逐渐消失。考虑吻合钉刺激和缝线引起。

PPH在治疗环状痔取得了非常好的疗效和优于传统手术更多优点，甚至有许多学者把其作为治疗环状痔的黄金标准。同时人体直肠和肛门是一个功能广和应用。我们通过这组病例临床实践、应用、疗效观察和后期随访，PPH+痔血栓剥脱术治疗环状混合痔血栓嵌顿取得了非常满意的疗效，证实此手术方案安全、有效、不需住院、痛苦少、区，且是一个非常敏感的区域。不管用何种手术方式，只要对患者损伤小、痛苦少、恢复正常生活和工作快，就值得临床推恢复快、并发症少，没有传统手术所带来的肛门狭窄、粘膜外翻或脱垂等严重并发症。

参考文献

[1]姜春英，管仲安.肛肠病新论[M].上海：第二军医大学出版社，2003：33.

[2]傅传刚，丁建华.直肠肛管解剖生理新概念.中国现代手术学杂志，2003，7（3）：237.

[3]Luigi Maria Pernice，Barbara Batralueei.Early and late（ten years）experience with circular stapler hemorrhoidectomy[J].Dis Colon Rectum，2001，（44）：836.

[4]Ho YH，Cheong WK.Stapled hemorrhoidectomy costand effectiveness.Randomized controlled trial including incontinnece scoring，anorectal manometry and endoanoal ultrasound assessments at up to3months[J].Dis Colon Rectum，2000，（45）：189-76.

[5]Shalaby A.Randomized clinical trial of stapled versus milligan-morgan haemorrhoidectomy[J].Br J Surg，2001，（88）：1049-1053.

[6]Paolo Boccasanta，Pier Giuseppe Capretti.Randomised controlled trial between stapled circumferential mucosectomy and conventional circular hemorrhoidectomy in advanced hemorrhoids with external mucosal proˉlapse[J].Am J Surg，2001，（182）：65.

[7]陈永年，苏兴桂，罗光辉.PPH在治疗重度痔疮中应用的临床应用[J].中华中西医杂志，2004，5（20）.