肺结核咯血介入治疗的价值

朱芳成　肖兵等

【摘要】目的探讨介入治疗肺结核咯血的临床疗效。方法随机抽取本院2000年——2011年收治的298例肺结核咯血患者，采用支气管动脉造影和栓塞术（BAE）进行治疗。结果本组268例患者栓塞后立即止血，随访一年无复发，逐渐止血者24例，其中有4例第一次栓塞后复发经再次栓塞后治愈，6例动脉狭窄或发育畸形，无法实施栓塞失败。结论BAE治疗肺结核咯血患者较为安全、有效，且能缩短住院日，复发率低，值得在边远地区推广。

【关键词】肺结核；咯血；介入治疗；价值

结核病被称为“白色瘟疫”，是一种世界性广泛传播的慢性传染病，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是人类疾病中最古老的传染病之一。世界卫生组织（WHO）估算当前全球有20亿人已受结核分枝杆菌感染。我国于2000年调查结果活动性肺结核患病率为367/10万，涂片阳性患病率为122/10万，菌阳患病率为160/10万。估计全国有活动性肺结核病人451万（411万-490万），涂片阳性肺结核150万（133万-168万），菌阳肺结核196万（175万-218万）。近年来相关报道称，结核病有逐年上升的趋势，特别是在22个结核病高负担国家。中国是结核病高负担国家之一，结核病人数仅次于印度而居世界第二位。咯血是肺结核病人常见的并发症之一，其发病率占20-90%。我院自1998年开展支气管动脉造影和栓塞术（BAE）以来，在肺结核咯血患者治疗上取得满意效果，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料在本院2000年——2011年收治的肺结核咯血患者中随机抽取298例，其中男208例，女90例，年龄19-78岁，平均56岁，病程3周-12年，咯血量大于500ml/24h者119例，咯血量大于100ml/24h者179例，痰菌阳性者76例，痰菌阴性者222例，胸部DR/CT示有空洞者179例，无空洞者119例，耐药者82例。

1.2术前准备向患者及家属解释介入治疗技术的优越性，讲明术中、术后可能发生的并发症，并签同意书，检查患者心、肺、肾功能状况，血常规、凝血象、行碘过敏试验、选择好栓塞剂。

2.2介入治疗效果298例肺结核咯血病人经血管造影显示，238例为左右支气管动脉出血，30例为一侧支气管动脉出血，22例伴有内乳动脉或肋间动脉出血，2例伴有锁骨下动脉出血。6例动脉狭窄或发育畸形，无法实施栓塞失败。栓塞治疗后立即止血者268例，随访一年无复发，逐渐止血者24例，其中有4例第一次栓塞后复发经再次栓塞后治愈，6例动脉狭窄或发育畸形，实施栓塞失败。总有效率达97.98%。

2.3并发症部分病例在术后表现出胸闷不适、胸痛、干咳、发热等症状（主要是由于肋间动脉及纵隔动脈血管缺血所致，一般不需要特殊处理，严重者可对症治疗），其中发热22例发热患者经对症处理后3-7天恢复正常；胸闷、胸痛28例，未作特殊处理在3-10天后自行缓解。未发生脊髓损伤，食管、支气管瘘以及误栓等严重并发症。

3讨论

肺结核咯血患者的病情来势凶猛，发病率相对较高，特别是急剧大量出血的病员死亡率极高，内科止血治疗效果不佳时，需求助于外科治疗，但鉴于病员的自身耐受性各异，出血部位的判断，外科手术的创伤性等因素，成为临床上的一个治疗难题。

自法国Remy于1974年首先报道应用支气管动脉栓塞治疗大咯血成功以来，因其操作简单，术中病员完全清醒，甚至能亲眼目睹整个治疗过程，术后第2天病人即能下床活动，为广大肺结核咯血病人提供了一个安全可靠、疗效迅速的治疗方法。

由于结核病的浸润进展，干酪样坏死溶解可破坏肺毛细血管及支气管动脉和静脉，较大血管遭到破坏时，可出现大量咯血；血管在受损的基础上突然受到咳嗽、过度扩胸等外因致胸腔内压力增加而断裂导致出血；空洞壁的内壁弹性结构破坏形成假性动脉瘤破裂时；肺组织纤维化引起的结核性支气管扩张，病变部位血管增生、扭曲、B-P分流等均可造成大咯血。另外多数支气管动脉起源于T3-6椎体对应的主动脉前侧壁，其有一定的变异性，因此仍有一小部分变异起源于主动脉弓、内乳动脉、心膈动脉、膈下动脉、甲状颈干、做锁骨下动脉等。给介入治疗带来了一定的挑战性，因此在进行BAE时要充分考虑病变血管的多支、多侧支及血管发育畸形等特点，有效地进行栓塞，提高手术的成功率。

另外，大多数患者在进行BAE前是在内科进行治疗，垂体后叶素、氨甲环酸等缩血管药物使病变部位的部分血管变细，给操作带来一定的困难，尤其是在需要进行超选择插管时，术中观察栓塞满意，术后停用止血药时，病变血管舒张使得术中所用栓子不能有效阻断血流，而再次发生咯血。其次选择栓塞材料的不同，机器设备的质量也将影响手术的质量；原发病控制不理想，抗痨时间短，用药不合理等因素均可导致在固有病变的基础上持续感染导致侧枝循环形成，成为新的出血源，导致咯血复发。

目前认为BAE是治疗肺结核咯血非常规治疗最主要、最有效的方法，DSA造影技术和双程栓塞术使BAE更安全、有效。BAE能较好地阻断支气管动脉向病变区域的血液供应，同时使结核分枝杆菌这一需氧菌株缺血、缺氧，不仅能够迅速止血，还能对原发病的治疗起到协同作用。本组298例患者，行BAE治疗后总有效率达97.98%，充分说明了BAE治疗肺结核咯血的价值所在。只要我们术前严格把握介入治疗的适应症和禁忌症，积极做好与病员的沟通工作，术中仔细分析支气管动脉影像有无异常交通支，合理使用栓堵材料，尽量减少并发症的发生，BAE治疗肺结核咯血患者仍然是较为安全、有效、复发率低的方法之一，且能缩短患者住院日，提高床位周转率，值得在边远地区推广。

参考文献

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[2]周清华，孙燕.肺癌新理论与新技术进展[M].成都：四川大学出版社，2003：236.

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