干燥综合征的病因病机与治疗探讨

【摘 要】 总结干燥综合征病因病机：“7+1”病因病机说、上液之道堵塞说、邪入奇经八脉说等；并对本病治疗中的养阴生津、上干下泄现象、苔厚不燥湿、养阴药、湿化通络等问题进行探讨。

【关键词】 干燥综合征；病因病机；治疗探讨

干燥综合征为临床常见的风湿病，属中医学 “燥痹”范畴。中医古代有关“燥”的理论论述有：津液理论、杂病燥证理论、内科血燥证理论、温病秋燥证理论以及痹病理论等，并有系统的治疗方法，辨证论治已相当完备。干燥综合征是近代才发现的免疫性疾病，中医古代的理论只能参考，采用古方治疗本病常常不能见效，并且还会引起一些不适或不良反应。因此，必须进一步传承创新。

干燥综合征有口眼干燥及关节痛的表现，没有全身性的伤津脱液表现，因而不能用伤津脱液来辨证。温病秋燥证是感染性疾病，高热并发脱水，电解质紊乱，采用输液补充电解质，由于抗菌素的普遍使用下，临床上感染和伤津脱液已经基本得到解决。由于教学上的不足，年轻医生常将燥痹与秋燥证混为一谈，套用秋燥证的方法治疗干燥综合征，不能缓解口眼干燥的症状。由于秋冬季节的气候干燥，而使人感到皮肤、口腔、咽喉等全身性干燥，是生理上的反应，这是秋燥，不是疾病，但也有中医学者将此称为秋燥证。

1 干燥综合征的病因病机理论探讨

1.1 “7+1”病因病机理论 “7”是指“风” “寒” “湿”“热”“瘀”“痰”“毒”7种病邪；“1”是指“肾虚”。就是指“风、寒、湿、热、瘀、痰、毒”7种病邪和“肾虚”为本病的病因病机。“风、寒、湿”3气以及“热”邪致痹都是《内经》首先提出来的，“风、寒、湿、热”都是外邪，能致关节疼痛，但尚不能解释口眼干燥及其他的临床表现。风寒、湿热、瘀滞、痰饮，并在体内化“毒”，可致口眼干燥等本病表现。因此，“风、寒、湿、热、瘀、痰、毒”既有外邪，又有内邪，七邪聚积而致痹；肾虚，肝肾之液不足，难以上润而致口眼干燥。因此，“7+1”为本病病因病机[1]。

1.1.1 口眼干燥不是由燥邪引起 《内经》病机十九条中没有诸燥之证，“7+1”病机中也没有燥邪，原因为干燥综合征口眼干燥是局部的内燥，不是外燥，一年四季都有发病。在秋燥季节，口干可能会加重，但整个病情并不明显加重。关节症状可能与气候干燥和潮湿有关系，但口眼干燥并不会因阴雨潮湿而改善。说明本病之口眼干燥与六气之“燥”邪关系不大。

1.1.2 肾水为本 唾液为肾精肾水所化。《素问·逆调论》曰：“肾为水藏，主津液。”《难经·三十四难》曰：“肾液为唾。”唾液属于津液之一种，唾液在口内，归属于肾，为肾水上润之组成部分。缺少唾液的本质是肾气亏损，肾水不足，难以上润而口眼干燥，这是干燥之本。

1.1.3 肝血不足 泪为肝之液，为肝血所化。《素问·宣明五气》曰：“肝为泪。”泪水减少，眼睛干涩，为肝血不足，液竭而目涩。肝血不足的实质为肾水不足，肾精亏损。因而绝大多数患者并没有血虚头晕的表现，而是唾液干涸，眼睛干涩，泪液不足，甚至没有泪水、目糊。如《景岳全书》曰：“凡病目者，非火有余，则阴不足耳。”“或昏或涩……则无非水之不足也。”《医学心悟》云：“目者五脏之精华所注，能照物者，肾水之精也。热则昏暗，水足则明察秋毫。”

临床上有部分患者可能出现白细胞减少，其本质为肝肾亏损、精血不足，与免疫有直接的关联，血液中常能查到抗白细胞抗体。

1.1.4 肺胃为标 肾主先天之津液，脾胃主后天之津液，肺主调节水道，为水之上源。因此，唾液与肺脾胃的功能相关。唾液亏损其本在肾，其标在肺胃。肺气不足，津液不能输布；胃阴不足，津液減少。《杂病源流犀烛》曰：“唾为肾液，而肾为胃之关，故肾家之唾为病，必见于胃也。”

综上所述，风、寒、湿、热、瘀、痰、毒+肾虚，即“7+1”为本病的主要病因病机。肝血不足，肺胃津液失调也为本病病因病机的相关因素。

1.2 上液之道堵塞理论 上液之道为上焦之津管液道，如《灵枢·口问》曰：“目者宗脉之所聚也，上液之道也”“液道开，故泣涕出焉。”上液之道开通才能流泪流涕，才有唾液。反之，上液之道干涸枯竭则发生目涩、无泪少唾、口眼干燥。《诸病源候论·目涩候》曰：“目……上液之道。其液竭者则目涩……泣竭者则目涩。”上液之道之所以会干涸，一方面是由于肾水不足，肝血不足，不能上润；另一方面是由于上液之道堵塞，津液难以流出。堵塞物不是外来异物，而是津管液道内部不通，是热瘀毒堵塞。如《诸病源候论·目涩候》曰：“热气乘于肝，而冲发于目，则目热而涩也，甚则赤痛。”

瘀、热、毒是内邪，3邪致病是笔者的临床体会，说明口眼干燥有虚有实，本虚标实。本虚为肾水不足；标实为瘀热毒3邪，3邪既损耗了泪液唾液，又堵塞了上液之道。因此，口眼干燥也可为上液之道堵塞。

1.3 邪入奇经八脉理论 干燥综合征7邪损害之部位，既与十二经脉分布有关，又与奇经八脉关系密切，八脉分布的部位很广。本病常见的临床表现为口眼干燥、面颊红斑、关节肿痛、腮腺肿胀等，这些病变恰好都在奇经八脉的分布部位。奇经八脉与十二经脉联络，并不归属于五脏六腑。其中任督二跷四脉与濡养眼目口鼻有关，冲任督带四脉与肝肾相关。因此，奇经阻滞，八脉空虚，能引起奇经八脉病证，而不是脏腑病证。这在大多数干燥综合征早期轻症患者，尚没有内脏损害或者损害很轻，没有并发症。这时采用奇经八脉辨证，口眼之唾液泪液不能流出与二跷任督之经气阻塞，上液之道不能开启有关。如《灵枢·寒热病》曰：“阴蹻阳蹻，阴阳相交……交于目锐眥，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”（按：瞑目为闭眼，瞋目为瞪眼的意思。）干燥综合征晚期有明显的内脏损害和并发症，这时需要将脏腑辨证、十二经脉辨证等结合起来，才能全面论治。

1.4 腮腺肿胀为内邪侵袭，热瘀化毒 腮腺肿胀是干燥综合征常见的并发症。没有腮部症状的早期患者，在超声波中大多数可以查出有轻的腮腺病变。这是由于在内外7邪侵袭的基础上，热瘀化毒堵塞了颈侧、耳后之八脉与上焦津管液道所引起。干燥综合征之慢性唾液腺炎和慢性腮腺炎为免疫性炎症，与由风寒化毒外邪为主所引起的急性病毒性腮腺炎不同。免疫性腮腺炎的病理基础是腺体血管炎。腺管堵塞后比较容易继发感染，从而引起继发性感染性腮腺炎，以及感染性唾液腺炎和感染性泪腺炎。此时，从中医病因病机角度则为风寒湿热瘀痰毒内外七邪交相侵害所致。

2 干燥综合征治疗中的几个问题

干燥综合征的治疗应是综合性的。消除上液之道与奇经八脉热瘀毒的阻塞是主要的治疗方法，以清热化瘀，解毒通络为主，结合滋肾养阴，生津润燥，而不是单纯的生津润燥，更不是以养胃生津为主。关节肿痛的患者还需结合祛除风湿，化痰蠲饮。笔者治疗本病常用的中药有生地黄、熟地黄、麦冬、玄参、芦根、白茅根、南北沙参、生石膏、黄芩、金银花、忍冬藤、苦参、黄连、板兰根、大青叶、密蒙花、青葙子、秦皮、决明子、广郁金、牡丹皮、赤芍、莪术、金雀根、羊蹄根、虎杖等。笔者的经验方有红斑汤、生芦润燥汤、秦皮密蒙花汤等，已由弟子宣静主任医师作了临床总结，相关论文都已公开发表[2-3]。

2.1 关于养阴生津，增液润燥 对于干燥综合征的口眼干燥，生津增液的治疗方法是适合且有效的，如常用地黄养阴生津，肺脾肾同治，宜于重用。但仅仅使用养阴生津、增液润燥常常不能解决干燥综合征的根本问题。生津增液的治疗方法主要是针对发热而引起的全身性的伤津脱液，生津增液的常用方剂如增液汤、沙参麦冬汤等，是温病的经典方。现代尚有失血后、手术后、放疗后而引起的体液不足和血容量不足，以及电解质紊乱，虽有输液输血输电解质的方法，可纠正脱液和贫血，但仍然会有口干、舌红等伤津的表现，此时应用生津增液之法，可取良好的效果。对于干燥综合征，生津增液只是治标，必须滋肾养阴以治本，标本同治，才能取得长期疗效。

2.2 关于上干下泄现象 干燥综合征是上焦津管液道之阻塞，全身的水液津液分布不均，不能上润而干燥，不是伤津脱液。患者既没有全身性的脱水，也没有电解质紊乱。个别患者进行输液治疗，口眼干燥不仅没有改善，反而出现了下肢水肿的现象。有学者使用养阴生津药物促使生液，上液之道阻塞不通，水液输送上不去，口眼仍然干燥。中焦下焦的津管液道是通畅无阻的，水液就会集中向下输送，大肠小肠的水液多了，使大便变得稀薄，次数增多，中医学称之为滑肠。患者会误以为腹泻拉稀是上干下泄现象。对于这种现象，生津药应继续使用，但不能当主要药，必须减少用药，减轻剂量，不用口干症状不能改善，用多了则会出现滑肠。对于滑肠便稀可以另行处理，使用既有生津功效又有涩便功效的味酸固涩类中药予以调节，如石榴皮、金樱子、乌梅、芡实等。

2.3 苔厚绝不可燥湿 中医传统厚苔有两类，一类是湿滞湿阻的表现，舌苔厚腻，口淡口腻，口渴不欲饮。这是脾胃湿阻而津不上润，常在胃肠疾病中和疰夏时发生，这与干燥综合征无关。另一类是苔厚而干燥，这是缺少津液的表现，在《温病条辨》下焦秋燥证中有记载。干燥综合征苔厚与上述两类都不同，原因有三，一是缺少唾液，口腔清除功能减退或丧失，因而舌苔先是增厚，以后萎缩而变为光剥。二是由于部分患者服用了皮质激素，促进舌乳头增生，而引起舌苔增厚，少津，这种苔厚不是湿阻，是药毒化火而伤津。三是由于部分患者原有胃肠道疾病而舌苔增厚，这种舌苔增厚有湿滞因素，但主要还是瘀热。因此，养阴生津可继续使用，不但不会增厚舌苔，影响食欲，而且会滋润舌苔，改善口干。

在临床上将苔厚，误以为是湿滞，而采用燥湿的方法治疗，误用温燥中药有苍术、厚朴、半夏、南星、砂仁、木香等，这些中药会化火燥湿而伤津，不但化不了厚苔，反而增加了干燥，使患者干燥加重，以至于饮水不能解渴。现代药理研究报道，这些中药具有抑制腺体分泌的作用，决不可使用。其中尤其是半夏误用的机率最高，这是因为部分患者原有的慢性胃炎有恶心症状或慢性咽喉炎有痰需要治疗，半夏燥湿而伤津，既能抑制痰液分泌，同时也抑制了唾液分泌。

2.4 关于养阴药的问题 治疗本病需要养阴药，但对一些养阴药要有正确的认识。如枫斗和石斛有养阴生津、明目功效。许多患者在服用初期是有效的，改善了口干和目糊，但一段时间之后口干和目糊又出现了。中医认为枫斗和石斛是养胃生津药，治疗胃肠津液不足，和热病伤津脱液效果是好的，但对于干燥综合征是治标不治本，因而只有短期疗效。现代药理报道，枫斗和石斛一方面具有促进腺体分泌唾液胃液肠液的作用；另一方面具有增强免疫作用，最适宜使用于肿瘤放疗后内热口干，临床发现其有激活抗体的情况，因而不适宜长期使用于干燥综合征。还有一类中药养阴而不生津，如天花粉、龟甲等。龟甲养阴软坚，用于肿瘤和热病后阴虚；天花粉清热养阴，用于疔疮和热病。两者均有扶正托毒之良药[4]。现代药理报道，两药所含的蛋白质，有增强免疫，激活抗体，以及致敏的作用。因而不适宜用于干燥综合征及各种自身免疫病和过敏性疾病。龟甲不同，有滋补肾阴功效，虽然不生津，但没有抗原性，对于改善干燥综合征之肾虚是一味好药[5-6]。

2.5 关于温化通络 部分干燥综合征患者有明显的关节肿痛积液，必须使用羌活、制川乌、关白附、桂枝、姜黄等温性热性中药以温化通络，因而加重了口干。这是热药化火而伤津，需要与清热养阴药生地、生石膏等同用，以使寒热平衡。葶苈子、白芥子同用，蠲饮化水，一温一凉，一般不会引起温燥。

2.6 其 他 干燥综合征严重的患者尚有白细胞减少、肝功能损害、肾小管酸中毒、肺间质炎、肺动脉高压等，在以后相关的文章中再予阐述。

3 结 语

干燥综合征作为一种常见的疑难风湿病，在临床上还有很多问题尚待解决。笔者在临床实践中，总结出本病的病因病机：“7+1”病因病机说、上液之道堵塞说、邪入奇经八脉说等；并对本病治疗中的一些问题提出自己的观点，以便和同道探讨，共同为提高和发展干燥综合征中医病因病机理论以及诊治水平而努力。

4 参考文献

[1] 洪渌，沈丕安.沈丕安治疗干燥综合征经验介绍[J].浙江中医杂志，2006，41（1）：10-11.

[2] 宣静，沈丕安.生芦润燥汤治疗干燥综合征临床疗效研究[J].中国实用口腔科杂志， 2010，3（12）：739-740.

[3] 宣静.沈丕安治疗干燥综合征经验[J].上海中医药杂志，2011，45（5）： 3-4.

[4] 汪悦.干燥综合征中医辨治之我见[J].风湿病与关节炎，2012，1（2）：5-7.

[5] 沈丕安.现代中医免疫病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：258-259.

[6] 王承德，沈丕安，胡荫奇.实用中医风湿病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2009：276-286.