医院处方点评模式的研究探讨

陈棍

【摘要】 通过对医院处方点评模式过程中具体遇到的用药不适宜，主要如诊断与处方用药、处方用药交待的书面表达、注意药物使用方法、中西药合用的合理性等方面进行阐述。提出医师处方要有清晰的文字书写表达；药师要在实际工作中发现问题，提高知识水平；处方点评工作的实施要避免片面性和盲目性，应该注重处方点评的针对性和全面性：不断提高处方分析水平，最终促进临床合理用药，保障患者的用药权益。

【关键词】 医院处方点评模式；研究探讨

【中图分类号】R92 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-274-01

处方点评是指对门诊处方、住院用药医嘱的用药合理性进行评价，同时将评价结果以一定的方式反馈给处方者，并对不合理用药进行干预的系列工作。处方点评，作为对不合理用药进行干预的一种方法。在此将我院2011年-2012年门诊的用药处方进行统计，主要考查用药不适宜处方，抽取有代表性的处方进行分析，提出问题，以供大家共同探讨。

1 处方抽样

将2011年-2012年全年我院门诊处方点评中抽取的样本进行再次统计总结，总样本量为1500张，处方来源共涵盖了10个临床科室和急诊科室：以《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书、药物应用书籍、相关临床文献资料为依据，将其中用药不适宜处方进行统计结果归纳分类，共有用药不适宜处方42张，对主要存在的具体问题进行分析。

2 问题分析

2.1 诊断与处方用药：

处方诊断多数医师写成主证及病症，而忽略伴发病症。药师分析处方时，对部分用药与诊断不相符现象不能有根有据的判断，整张处方的用药只能依据用药情况来主观判断患者的病情。例如诊断为急性寻麻疹，处方用药为三种：①更昔洛韦注射液，用法，0.1 g，静脉点滴，每日一次；②丹参滴注射液，用法，100 ml，静脉点滴，每日一次；③10%葡萄糖注射液100 ml+维生素C注射液1.5 g+门冬氨酸钾镁5ml，用法，静脉点滴，每日一次：处方分析：急性荨麻疹用抗病毒药更昔洛韦注射液，属严重的用药失误。通过及时与医生沟通，得到的答复是患者诊断为病毒感染所致的急性荨麻疹。所以患者处方的临床诊断应该能全面的反映其处方用药的合理性，诊断与用药的适应证相一致，避免不必要的误解。

2.2 处方用药的书面表达：

书面语言的表达和口头表达之间的区别。有些处方的药品用法表达不准确，例如不合格处方：开塞露，用法，备用/自用。正确的用法应注明为：必要时外用。因为有些患者无基本的医药常识，会闹出笑话：患者自认为开塞露是口服液可以口服。我们药师在用药交待时及时予以更正，虽无大碍，但也反映出用药交待上的书面表达问题：

2.3 注意药物使用方法：

药品说明书中有些药物注明可以静脉注射，有些只注明肌肉注射，例如维生素K1注射液和K3注射液都是用于维生素K缺乏引起的出血，但它们各有特点[1]：维生素K1注射液可用于肌肉注射或静脉注射，维生素K3只有肌肉注射的用法[2]。所以在点评时也应该注意用药方法是否规范。应该严格按照药品说明书使用药品，但临床实践中有些药物的使用没有按照其药品说明书的用法进行操作，但却有其使用的合理性。

2.4 处方点评再评价实践：

临床药师对药师点评结果实施考察和再评价，对点评欠妥当的处方予以纠正和补充。如关于甲氧氯普胺与阿托品联用是否合理的问题。药师点评为甲氧氯普胺与阿托品对胃肠道平滑肌的作用是相反的，两者不宜连用。这在理论上有其道理。但临床药师通过文献检索，发现近年来有些临床报道已对此提出异议。一般成人肌注甲氧氯普胺10～20mg、阿托品0.5mg，20min左右腹痛、呕吐即逐渐缓解或者明显减轻，并逐渐进入睡眠状态。其显效率占89%，总有效率为98%。其机制可能与下列因素有关：阿托品能解除平滑肌痉挛，大剂量甲氧氯普胺也能使胃肠平滑肌松弛（有时用10mg腹痛不缓解者，用至20mg腹痛即消失）；甲氧氯普胺可通过阻断多巴胺受体而抑制延髓催吐化学敏感区，阿托品能解除幽门痉挛和胃壁过度蠕动，因此，在治疗呕吐时，两者的作用是相辅相成的。此外，两者均能松弛胆管括约肌，治疗胆绞痛时，两者联用也可提高疗效。所以，两者联用是否合理，不能一概而论，应根据具体病情和临床效果而定。临床药学小组通过院内网合理用药栏目发布“甲氧氯普胺与阿托品联用建议”，提出两者联用治疗腹痛、呕吐或胆绞痛可提高疗效。而治疗急性胰腺炎、反流性食管炎、十二直肠球部溃疡、食欲不振、嗳气、胃部胀满时，两者联用则可降低疗效。这样，为药师点评此类处方提供了指导性意见。

3 讨论

处方点评工作是需医师、药师互动，要依靠广大医务人员支持与参与，坚持科学、公正、实事求是的原则，目的是为了规范医师处方和药师调剂行为，提高处方质量，保证患者用药的安全、有效、经济。卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》明确指出各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。要逐步从“事后点评”提升到“事前认真审核处方”，这也是我国医院药学发展的方向。所以为更完善这项工作笔者建议应从以下几点注意。

3.1 医师處方要有精确清晰的文字书写表达能力： 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，涉及医师、药师、患者、甚至护士等人员，所以处方应该明确、清晰、完整。处方点评涉及临床诊断知识和与别人语言沟通技巧等方面，要求我们药师提高能从一张处方分析核对患者的疾病诊断和医师的用药意图的能力，处方用药如果和临床诊断不符，点评药师也不可能去揣测医师的用药目的，这就要求医师的处方用药要保证药物治疗与临床诊疗指南或临床路径相符合。

3.2 药师要在实际工作中发现问题，不断提高知识水平：

《医院处方点评管理规范（试行）》的实施是医院药师工作更上一个台阶的标志，反映处方点评是一项技术性很强的工作，不但要有扎实的药物知识，而且也要向临床学习，不断地总结丰富自己的知识结构[3]。在具体医疗实践中综合考量各种因素对处方用药的合理性和相符性进行判断，避免不应该的差错，维护我国公共卫生事业发展的宗旨，为临床医师的处方用药做好参谋，最终促进合理用药，保障患者的用药权益。

参考文献

[1] 谢惠民，常明，赵志刚.合理用药[M].人民卫生出版社，2008： 570.

[2] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].人民卫生出版社，2007： 567-571.

[3] 吴晓玲，老吕辉，卢梅生.医院临床药学模式的探讨[J].中国药房，2006.