郗颖
【摘要】 分析了生化室出现不合格标本原因:患者配合程度不够、开单医师告知欠详、护士采集标本不规范、标本运送护工培训不够、生化室操作程序不够标准。针对上述情况成立持续质量改进管理小组:加强对患者的宣教、提高开单医师的告知意识、规范护士采集标本、加强对运送护工的培训、建立生化室标准操作程序。实施持续质量改进以后,比较2011年1月至6月的不合格标本率(实施持续质量改进以前)和2011年7月至12月的不合格标本率(实施持续质量改进以后),不合格率明显降低,差异具有统计学意义(P<0.01)。
【关键词】 持续质量改进;不合格标本率;生化检验
【中图分类号】R197.38 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949(2013)06-264-02
生化室是检验科非常重要的部门,每天担负着800份左右的标本检测。在这么多的标本中,总有一些由于各种原因引起的不合格标本的产生需要复检、分析、退回,给本来就已经非常繁重的工作增添额外的负担。为了减少不合格标本的产生、保证所有检验结果能做到及时、准确、有效的回报,笔者通过采取一系列持续质量改进(continuous quality improvement,CQI)措施,对实施CQI前后的不合格标本率进行比较,现报道如下。
1 不合格标本产生原因分析
1.1 患者配合程度不够:
患者在采血前应禁食12小时,且采血前一天应保持饮食清淡、不饮酒。有些药物的干扰也很大,实验前应尽可能停药,实在不能停药应加以说明。另外,有些不是急诊的检验项目应尽可能避开女性生理周期[1]。在实际工作中,有些患者刻意隐瞒情况,对采血人员的工作不理解,认为是采血人员有意刁难。
1.2 开单医师告知欠详:
临床医生在开具检验申请单时,应对所要检验项目基本情况有一个大致了解,有些需要注意的具体事项应告知患者,有些特殊标本(如24小时尿液的收集)的采集要求应详尽告知患者。有些医生因为病人比较多,未尽到告知义务,造成有些标本未达到检验科的要求而被退回。
1.3 护士采集标本不规范:
嘉鋆[2]认为,主要有以下几种情况:①在患者输液的同侧肢体抽血,甚至从输液管中取“血”,导致标本采集混杂大量输液体(如三升袋、脂肪乳剂、葡萄糖等),从而严重影响检验结果;②患者应当空腹抽血,却在进食后抽血;③抽血量不符合标准;④抽血时速度太快,或者混匀时用力震荡,造成标本溶血;⑤不按标准留取尿标本,从而导致对生化指标定量及肌酐清除率影响较大;⑥采集标本时没有严格执行三查八对,标本张冠李戴,结果不符合临床;⑦管子抽错,本该抗凝的抽在干燥管中,等等。
1.4 标本运送护工培训不够:
采集好的标本护工没有及时送检,特别是对送检时间要求比较高的标本(如血气分析),在临床科室滞留时间太长,对结果的影响很大,不利于对患者的病情评估和治疗。有的标本在运送途中剧烈震荡,造成溶血。有的护工直接将贴有条形码的空管送检,造成不必要的人力浪费。
1.5 生化室操作程序不够标准:
生化室标本量大,工作任务重,对检验报告的时效性要求很高。有些工作人员标本离心前孵育温度太高、反复离心、或离心力太大,造成血标本溶血、破碎;又或者忙中出错,将标本倾倒,致使标本量不够,间接导致了不合格标本的产生。
2 采取的对策
成立CQI质控小组。2011年7月成立CQI质控小组,指定专人任组长,科主任、组长督导,全组人员共同参与,共同制定规章制度,每月开一次讨论会,总结得失,对欠缺地方继续加强管理,定期与临床沟通,反馈标本不合格情况,持续改进不足之处。
2.1 加强对患者的宣教:
在门诊抽血处悬挂醒目宣传栏,张贴采集标本注意事项;同时,采集标本时尽量和患者多沟通,防止因患者自身因素而导致的不合格标本。对住院患者,由科主任同护理部主任协调,制定患者采集标本前准备要求的小册子,于患者采集标本前夜做好宣教,做好采集标本的准备工作。
2.2 提高开单医师的告知意识:
积极与临床医师沟通,让他们认识到对患者告知的必要性、重要性。把好标本采集的第一关。
2.3 规范护士采集标本:
与护理部合作,制定标本采集标准操作程序,由科主任对全院护士进行培训,强化护士对检验分析前质量控制意识,改变以往检验结果准确性与护理工作无关的陈旧观念。标本的采集必须以保证质量为前提,应避免干扰因素,注意采集的最佳时间,注意采血部位、体位对检验结果的影响,止血带压迫时间不长等[1]。在采集的过程比较困难或是标本采集量不达标准时,也不能将不同的标本之间互相倒来倒去。严禁在患者的输液侧采集血液标本,或是在静脉注射了某种药物后立即抽血[3]。对不合格标本每月月底进行分析,并对病区进行统计,把统计结果反馈到病区及护理部,对经常出现或多次出现不合格标本的病区再进行单独培训。
2.4 加强对运送护工的培训:
本院标本的运送均由临床支持中心的護工完成,基本上所有运送护工都是非医学专业人员,其文化素质相对偏低。针对这种情况,由科主任用通俗易懂、简明扼要的语言对他们进行培训。经过培训,让运送护工了解标本及时送检的重要性及注意事项,做到及时送检标本。在送检过程中减少剧烈振荡,避免由于振荡导致溶血[4]。
2.5 建立生化室标准操作程序:
建立标本处理标准操作程序,优化生化室内部工作流程,添置大型全自动生化仪,提高工作效率,加强工作人员的思想认识,树立主动及时与临床、患者沟通的意识。
3 效果评价
采用Excel分析软件中的CHITEST和CHINV 2个统计函数进行卡方(χ2)检验,P< 0.05为差异有统计学意义。比较2011年1月至6月的不合格标本率(实施CQI以前)和2011年7月至12月的不合格标本率(实施CQI以后)及其不合格标本的原因和分布,具体结果见表1、表2。
从表1可以看出,实施CQI以后,生化室的不合格标本数从823份下降到了347份,不合格率从0.66%下降到了0.26%,差异有统计学意义(P<0.01)。从表2不合格标本具体的分布看,各种原因的不合格因素都有明显下降(不明药物的污染除外,主要原因不明药物难以查明),特别是送检延迟效果最为显著,说明笔者采取的持续质量改进达到一定的效果,有利于降低生化室的不合格标本率。但从另一方面看,标本溶血的不合格数还有一定数量。据笔者分析,溶血标本较多科室分别为小儿科、重症监护中心、急诊抢救室,患者的静脉条件差是不争的事实,需要从提高护士采血技术入手,任重道远。
随着医疗制度的改革、医疗市场的竞争、患者自我保护意识的增强,为患者提供准确、及时、有效的检验报告单成为每个检验人员刻不容缓的义务和责任。ISO/IEC15189文件中明确指出:医学实验室的服务是对患者医疗保健的基础,因而应满足所有患者及负责患者医疗保健的临床人员之需求。这些服务包括受理申请、患者准备、患者识别、样品采集、运送、保存、临床样品的处理和检验及结果的确认、解释、报告并提出建议[5]。但是,在现实工作中,分析前程序(从临床医生开出医嘱开始,到分析检验程序时终止的步骤),包括检验申请、患者的准备、原始样品的采集、运送到实验室并在实验室进行传输。从中不难看出,这个过程大部分工作都是医生、护士、运送护工在生化室以外完成的,生化室工作人员很难控制;而标本的质量是保证检验结果的基础,据丛玉隆[5]实验室统计,临床反馈不满意的检验结果中,有80% 的报告最终可溯源到標本质量不符合要求。由此可见,分析前质量管理是最易出现问题,潜在因素最多,也是最难控制的环节,分析前阶段质量保证是临床实验室质量保证体系中最重要、最关键的环节之一,是保证检验信息正确、有效的先决条件和基础[6]。而笔者在每天的工作中都会遇到一定数量的不合格标本,影响了正常的诊疗秩序。为此,笔者认为必须采取一系列的持续质量改进措施,减少不合格标本的产生。通过笔者的努力,科室和护理部领导的高度重视,全院医务人员的共同协作,使生化室的不合格标本数从823份下降到了347份,不合格率从0.66%下降到了0.26%,并且各种原因的不合格因素都有明显下降,值得肯定。但笔者看到,标本溶血的不合格数还有一定数量,并且虽然从不合格率看,所占比例比较小,但绝对数依然达到了347份,这就要求持续质量改进必须常抓不懈,提高检验诊断质量,为临床诊疗提供准确、真实的服务。
参考文献
[1]王颖.浅谈血标本生化检验分析前质量控制[J].中国现代药物应用,2009,3.
[2]嘉鋆.医学临床检验不合格标本的判定及对策[J].吉林医学,2010,10.
[3]何芳.临床医学检验不合格标本的认定[J].中国卫生产业,2011,8.
[4]王福斌,徐冉行,王广芬,等.检验不合格标本的原因分析及改进措施[J].检验医学与临床,2009,6.
[5]丛玉隆.临床实验室分析前质量管理及对策[J].中华检验医学杂志,2004,7(8):483-487.
[6]吴锦梅.浅谈持续质量改进[J].中国医院管理,2006,26(11):43.