药物支架置入术后支架内血栓形成2例及分析

张慧?张涛?张彬?姜先雁?窦克非

[摘要] 针对2例冠心病患者支架置入术后发生支架内血栓的临床特点，分析冠状动脉腔内药物支架术后支架内血栓形成的影响因素及预防措施。患者高龄、冠脉病变程度及长短、术后低射血分数以及PCI术中支架扩张不充分、支架贴壁不良等因素均与支架内血栓事件有关。术前充分评估患者，术中合理决策，术后规范用药及随访可以减少或避免支架内血栓的发生。

[关键词] 冠状动脉疾病；药物支架；血栓形成

[中图分类号] R543 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）06-150-02

冠状动脉支架内血栓（stent thrombosis，ST）形成是经皮冠脉介入治疗中虽罕见但极其危重的并发症，目前研究认为，药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）血栓总发生率在0.5%～3.1%[1-2]，可能导致心力衰竭、猝死及急性心肌梗死等，已经引起临床医生的广泛关注。现将本院近期发现的2例患者报道如下。

1 临床资料

病例1：患者，女，78岁，主因“突发胸痛2 h”入院。查体血压73/48 mm Hg，双肺未及啰音，心率53次/min，律齐，无杂音。心电图示窦律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高。心肌酶：hs-TNT 0.023 ng/mL，CKMB 3.72 ng/mL。初步诊断：急性下壁心肌梗死，心源性休克。静脉给予多巴胺、阿托品，行急诊CAG示RCA-P 100%，LM 50%，LAD-P 90%，LCX-P 90%，考虑RCA为“罪犯血管”，予血栓抽吸导管反复抽吸血栓后行支架置入术，置入3.0×28 mm、3.5×28 mmEXCEL支架2枚，术毕收治CCU病房。继续多巴胺300μg/min静脉泵入，维持血压90～105/55～65 mm Hg，常规给予拜阿司匹林0.1 g，qd，波立维75mg，qd，加用鲁南恒康9 mL/h泵入加强抗凝治疗，24 h后停用恒康改为安卓2.5 mg皮下注射qd×3 d。术后第3天患者发作心绞痛1次，应用硝酸甘油舌下含化后缓解，术后第7天再次发作胸痛，持续不缓解，心电图示下壁导联ST-段持续升高不回落，监护心电呈Ⅱ°AVB，考虑右冠支架内血栓形成可能，再次于导管室复查CAG，术前行临时起搏器置入。CAG示RCA支架内血栓形成，右冠支架以远TIMI血流0级（如图1A），再次予抽吸导管反复抽吸后，3.5×12 mm QUANTUM 16～20 atm后扩张右冠支架，恢复TIMI3级血流（如图1B），保留临时起搏器返回CCU病房，术中再次加用鲁南恒康并维持48 h后改为安卓（磺达肝葵钠）抗凝治疗，住院20 d后出院。

病例2：患者，男，55岁，主因“突发胸痛半小时”入院。既往3个月前曾因“急性前壁心肌梗死”外院行急诊PCI术，LAD置入2.75×15 mm EXCEL、2.5×23 mm FIREBIRD支架，术后正规使用双联抗血小板药物。入院查体：血压80/56 mm Hg，神志清，精神差，双肺未闻及啰音。心率63次/min，心音低钝，未闻及杂音。心电图改变V1-4导联ST段抬高，心肌酶（发病30 min）：hs-TNT 0.013 ng/mL，CKMB 1.80 ng/mL。入院初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死，PCI术后，心源性休克。立即给予多巴胺维持血压，欣维宁（替罗非班）静脉泵入，行急诊介入手术，术中首先置入IABP，在IABP辅助+多巴胺1000μg/min维持下，提升血压至108/63 mm Hg左右后行冠脉造影，术中见LAD原支架内血栓形成，TIMI血流1级（如图2A），予血栓抽吸导管反复抽吸支架内血栓后，以2.5×15 mm Maverick球囊反复扩张病变处，再次造影见LAD恢复TIMI血流3级（如图2B）。术毕收治CCU病房，继续使用IABP，多巴胺、硝普钠，异舒吉等药，予拜阿司匹林0.3 qd，波立维150 mg，qd，欣维宁静脉泵入。床旁心脏彩超示左室扩大，左室壁普遍运动间断，以前壁、心尖部、下后壁为著，LEVD 60 mm，EF38%。术后50 h停用IABP，继药物治疗改善心功能，20 d后出院。

2 讨论

美国学术研究联合会（academic research consortium，ARC）将支架内血栓分为三类[3]：（1）明确的（definite/confirmed）ST：临床出现急性冠状动脉综合征症状，造影明确的支架内血栓，或有尸体解剖证实支架内或支架近端和远端5 mm内血栓形成。（2）很可能的（probable）ST：有下列情况时考虑为很可能的支架内血栓：①任何30 d内发生的不明原因的死亡；②无论术后何时发生的植入支架的冠脉供应区域内与明确的心肌缺血相关的任何心肌梗死，而没有明显的其他原因，未经造影证实支架内血栓。（3）可能的（possible）ST：30 d内发生的任何不明原因的死亡。

文献资料[4-6]表明，冠状动脉支架内血栓形成与多种因素有关，全身因素包括高龄、不稳定性心绞痛和AMI等急性冠状动脉综合征、低射血分数、抗凝药物应用不充分、糖尿病、慢性肾功能不全，局部因素包括冠脉病变长度及狭窄程度、多支血管病变、开口或分叉病变、小血管病变、钙化较重病变等临床病变特点。介入操作中支架型号、支架的涂层和材料选择不合理，支架扩张不充分等导致支架贴壁不良。冠脉支架术后未接受规范药物治疗及药物耐药等诸多因素与支架内血栓有关。

本资料第1例为支架内亚急性血栓，患者术后抗凝抗血小板治疗充分，但仍发生支架内血栓形成，考虑患者临床特点中高龄、冠脉长病变、术后低射血分数等因素考虑与支架内血栓事件有关。针对此类患者术后治疗不仅考虑要抗凝治疗充分，尽可能提升血压，纠正心衰，改善低灌注状态对减少支架内血栓形成十分重要。第2例支架术后3个月发生明确支架内血栓，为支架内晚期血栓，患者LAD近端有钙化，首次急诊PCI术中支架扩张不充分，为后期血栓形成留下伏笔。术后患者双联抗血小板治疗规范仍发生支架内晚期血栓，考虑与支架贴壁不良有关，有条件的介入中心可考虑行IVUS或OCT明确。

为尽可能减少支架内血栓的发生，术者应做到术前认真充分考虑患者的危险因素，评估患者长期口服双联抗血小板药物的依从性、出血风险等，以确保患者安全和最大获益。2007年美国心脏病协会AHA与美国心脏病学会ACC发表了防止冠状动脉支架置入患者过早停用抗血小板治疗的联合声明[7]，强调对患者进行12个月的阿司匹林及氯毗格雷联合抗血小板治疗。术中应根据患者临床情况，对支架类型和病变处理措施作出个体化选择。一旦支架内有血栓形成，再次PCI治疗是最为快捷有效的方法，单纯球囊扩张，冠脉内溶栓，血栓抽吸术以及再次置入支架等均有较好的治疗作用。也有学者采用冠脉内注入血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，效果尚待进一步大规模临床病例观察[8]。术后定期随访患者，确保规范口服两联抗血小板药物。患者急性心肌梗死和猝死比较少见，慢性支架内血栓形成所致再狭窄临床通常表现为心绞痛发作，冠状动脉造影是冠状动脉支架置入术后评价通畅性的金标准，若患者依从性差可选择冠脉CTA复检。术后用药规范和及时复检对减少或避免支架内血栓至关重要。

[参考文献]

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[8] 钱家琦，陆东风，刘世明，等.药物洗脱支架术后支架内亚急性血栓的发生和原因分析[J].血栓与止血学，2009，15（2）：57-58.

（收稿日期：2013-01-25）