李思远
【摘要】 目的 观察和探讨前列腺癌的诊治体会。方法 通过对一例前列腺癌诊治的临床资料的回顾性复习,体会到一部分前列腺癌病例呈隐匿型发展,即临床表现不多,就可发生转移,且往往转移癌比原发癌症状表现更为明显,因此当前列腺癌本身的症状不多或缺如时,不要轻易排除此癌的存在,以免漏诊。总结:临床上对一部分前列腺癌病例警惕性不高及临床表现认识不足,但可经过细致的观察分析,借助现代的诊疗手段及前列腺术后病检可查出一部分隐匿性病例。
【关键词】 前列腺癌;转移;诊治;体会
【中图分类号】R697+.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949(2013)06-231-02
1 临床资料
一般资料,患者,男,78岁,因腰背痛3个月于2008年12月28日入院。自2008年8月中旬起,自感腰背胀痛不适,以后發展成为剧痛不适,呈阵发性发作,并向前胸放散。9月5日住某中医院诊治,疼痛发作时口含硝酸甘油片无效。脊柱X线片和CT扫描提示胸腰椎有骨质破坏。自9月21日起因全身衰竭不能下床活动,腰背剧痛每日需要多次应用止痛药才能缓解症状,因诊断不明转入我院。
既往有肺结核、慢性气管炎和肺气肿病史13余年。嗜烟史多年,病前已戒。
查体:T:36.8℃ P:88次/分 R:18次/分 Bp:120/80mmHg,慢性病容,消瘦衰竭,强迫仰卧位。巩膜、皮肤无黄染,全身各浅表淋巴结无肿大,心律不齐,心率88次/分,心音正常。两肺可闻及干湿性罗音。服软,肝脾不大。胸椎压痛(++)。双下肢肌肉萎缩,四肢肌腱反射迟钝。血红蛋白120g/L,白细胞波动在6.5-18.4X 10^9/L之间,中性0.66-0.98,偶见中毒颗粒,查尿常规9次,4次镜下血尿。痰(-)。血沉、肝功能、血小板计数、谷酰氨转肽酶、血糖、肾功、二氧化碳结合力、血磷钙等均正常,血钾3.9mmol/L,血钠130mmol/L、氯88 mmol/L,碱性磷酸酶254IU/L,心电图各导T波低平。胸部X线片提示:两肺上有片状、索条状致密阴影,边缘欠清晰,期间有钙化灶。两肺门上移,两下肺纹理增粗。左下肺内带近心缘旁可见局限性致密阴影。脊柱X线片提示:胸2椎体变扁,两侧椎弓根结构显示不清,呈骨融性破坏;腰2椎体边缘不规整,有密度减低区,椎弓根消失。
治疗经过:入院后因白细胞增高和体质差,给予预防感染和支持治疗。对腰背剧痛不适用用止痛剂。10月9日出现急性尿潴留,指指诊检查提示左右叶均增大,左侧质略硬,中央沟变浅,遂给予留置尿管。2008年10月17日突然出现大便失禁,左下肢肌力减退。23日体温37.8℃,以后波动在38-39℃左右,特别是晚间为甚,26日左下肢完全瘫痪。11月2日血清钾2.3 mmol/L、钠130 mmol/L、氯85 mmol/L(多次检查血钾、钠均偏低),虽静脉多次大量补钾但未能纠正。2008年11月3日下午血压逐渐下降呈休克状态,意识不清。11月4日9时23分死亡。
2 临床讨论
本例特点:(1)男性,高龄(78岁);(2)腰背疼痛逐渐加剧;(3)脊椎骨质破坏;(4)进行性下肢感觉障碍,左下肢瘫痪;(5)尿潴留;(6)全身消瘦呈恶病质;(7)病程晚期发热;(8)碱性磷酸酶增高,血清钾、氯降低,根据以上特点应考虑以下疾病:
2.1 脊柱结核。 根据:(1)既往有结核病史;(2)椎骨有破坏,呈溶骨性;(3)脊髓有压迫症状如下肢瘫痪等;(4)有腰背疼痛。但以下几点不支持本病:(1)患者病情发展太快;(2)脊柱结核老年人少见;(3)未发现寒性脓疡及死骨。
2.2 多发性骨髓瘤。 根据:(1)本病发生在男性50-70岁之间,约1/3发生椎骨,病灶多发,骨质破坏呈融骨性;(2)本病有86%有骨痛,本例腰背疼痛剧烈;(3)可出现排尿困难、下肢无力或瘫痪。本例有尿潴留,晚期发生了左下肢瘫痪。以下几点不支持本病:(1)贫血是多发性骨髓瘤的主要症状之一,早期即可出现,患者血红蛋白正常;(2)本病球蛋白增高;(3)本病常出现类似慢性肾炎的尿改变,并有氮质血症,本例蛋白(-),尿素氮正常;(4)本病血小板显著减少,血沉明显增速,本例正常。
2.3 脊椎恶性肿瘤。 根据:(1)高龄;(2)病程短,进展快;(3)病程晚期有发热(癌症热);(4)椎骨骨质破坏,并引起腰背剧痛;(5)椎骨病变局部放疗疼痛就减轻;(6)进行性消瘦;(7)碱性磷酸酶增高;(8)尿潴留,左下肢瘫痪。纵观全病程,脊椎恶性肿瘤的可能性大,如系本病,尚需判明是原发还是转移而来,我们认为后者,根据是:(1)脊柱转移癌少单发,本例胸、腰椎均有病变;(2)脊柱转移癌呈融骨性破坏;(3)脊椎原发癌罕见,转移癌多见。
脊柱转移癌可能发生的原发部位:(1)肺部:患者多有嗜烟史,并有多年的梦想肺部疾病。胸部X线片提示:两肺上有片状、索条状致密阴影,边缘欠清晰,期间有钙化灶。特别是左下肺内带近心缘旁可见局限性致密阴影,不能排除肺癌。(2)肾上腺:患者多次检查血清钾和氯化物均偏低,虽经静脉大量补充,始终未能纠正,这种现象可能是肾上腺癌瘤所致,癌组织可使皮质醇和11-去氧皮质醇增多,后者可引起肾小管浓缩机能障碍,使钾、氯排除增多,而造成低钾和低氯现象。此点与本例临床符合。(3)泌尿系统:患者9次查尿常规,4次镜下有红细胞,且前列腺增大,左侧叶质略硬,故原发癌可能来此泌尿系统。
3 总结
本例之前一直没有诊断清楚,主要是此病较少见,警惕性不高及临床表现认识不足,但前列腺术后病检可查到一部分病例,通过本例有以下体会:
3.1 据文献报告。 半数以上的前列腺癌可能有骨转移,椎骨特别是腰椎骨是转移的好发部位,故凡临床上有椎骨恶性肿瘤而不能明确其原发病癌灶时,应想到原发癌可能在前列腺,(2)前列腺癌转移至脊椎骨时可引起腰背剧痛,本例此症状比较突出;(3)据文献报道,前列腺癌的病理类型以腺癌最多见,有人报告50例,腺癌占(80%),其次为粘液腺癌(8%),移行细胞癌和鳞癌(各6%);(4)前列腺癌约1/4病例呈隐匿型,即临床表现不多,就可发生转移,且往往转移癌比原发癌症状表现更为明显,因此当前列腺癌本身的症状不多或缺如时,不要轻易排除此癌的存在,以免漏诊;前列腺癌多有排尿困难。
3.2 若有条件,前列腺癌应该做的些检查。 实验室检查①血清前列腺特异性抗原(PSA)升高,但约有30%的患者PSA可能不升高,只是在正常范围内波动(正常范围<;4.0ng/ml)如将PSA测定与直肠指诊(DRE)结合使用会明显提高检出率。②血清酸性磷酸酶升高与前列腺癌转移有关,但缺乏特异性,近年用放射免疫测定可提高其特异性,前列腺酸性磷酸酶单克隆抗体,前列腺抗原測定有待提高其特异性,C期前列腺癌20%~70%有酸性磷酸酶升高,有淋巴结转移亦升高,如果持续升高则肯定有骨转移,血清酸性磷酸酶,前列腺酸性磷酸酶升高者在手术后下降,是预后较好的象征。影像学检查1.B超检查前列腺内低回声结节,但须与炎症或结石相鉴别。2.核素骨扫描较X线拍片常能早期显示转移病灶。3.CT或MRI检查可显示前列腺形态改变,肿瘤及转移,前列腺癌的主要CT表现为增强扫描时癌灶呈现增强不明显的低密度区,被膜显示不规则,腺体周围脂肪消失,精囊受侵犯后可表现出精囊境界模糊,膀胱精囊角消失或精囊增大;当肿瘤侵犯膀胱或前列腺周围器官时,盆腔CT均可出现相应的改变,当盆腔淋巴结有肿瘤转移后,CT可以根据盆腔淋巴结群体大小的改变,判断有无转移发生。
3.3 前列腺癌也跟其他疾病也重在预防,即早诊断、早治疗。 前列腺癌预防也主要有以下措施:普查 目前普遍接受的有效方法是用直肠指检加血清PSA浓度测定。用血清PSA水平检测40~45岁以上男性公民,并每年随访测定一次,这一普查方法经济有效,如PSA超过4.0ng/ml再做直肠指检或超声波检查,如果阳性或可疑再做针刺活检,这一方法能十分有效地查出早期局限性前列腺癌,瑞典的一个人群为基点的普查发现从血清PSA浓度增加高于3ng/ml到临床诊断为前列腺癌的时间跨度为7年,因此对人群做PSA普查可以早期诊断前列腺癌并早期治疗,因为PSA血浓度随年龄的增加而增加,日本Gunma大学医学院的研究发现60~64岁,65~69岁,70~74岁,75~79岁及80岁以上男性的血PSA年龄纠正的正常值高限应分别为3.0,3.5,4.0和7.0ng/ml,这些正常值范围的敏感性,特异性及有效率分别为92.4%,91.2%和84.3%,一般来说游离PSA增加见于前列腺良性增生,游离PSA在前列腺癌病人中则减少,因此如果游离PSA>;25%的病人很可能(小于10%的概率)没有前列腺癌,如果<;10%,病人则很有可能是前列腺癌。
参考文献
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