埋没导引技术提升颧脂肪垫纠正面中部松垂的解剖研究

张厚感　王鸣华　杨柠泽　王志军

【摘要】 目的 研究埋没导引技术悬吊颧脂肪垫效果最佳时的悬吊部位，悬吊量，导引针走形层次，为临床应用提供理论依据。方法 4具新鲜尸头标本， 以黑色编织涤纶线作为悬吊材料，采用埋没导引技术悬吊颧脂肪垫，观察其悬吊效果，并通过解剖，分析其原因。 结果 通过实验观察：悬吊颧脂肪垫的最佳效果为鼻唇沟变浅，颧部突出饱满，眶下凹陷减轻，恢复了面部年轻的轮廓。悬吊点在上外侧，即外眦垂线与鼻翼上缘水平线交点处。悬挂组织间距为1-1.5cm。通过解剖证实：颧脂肪垫内有多重从SMAS到颊部真皮穿行的蜂窝样纤维间隔，使其几乎纤维化。导引针走形的最佳层次在皮下脂肪层。结论 埋没导引技术悬吊颧脂肪垫能够解决鼻唇沟，颏唇沟，眶下凹陷，使面部突出的轮廓恢复到年轻的位置，从而有效地改善面中部老化松垂的形态。这种方法操作简单，安全，有效，可行。

【关键词】 埋没导引技术；颧脂肪垫；面中部年轻化；解剖

【中图分类号】R322 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-65-02

目前报道悬吊颧脂肪垫的文章很多，但是这些手术方法操作相对复杂，而且操作因从皮肤外穿针常会产生皮肤小凹和瘢痕，或有些锯齿线因提拉力度较小而易断裂[1]。为了避免这些缺点，我们研究了一种较为简单的悬吊颧脂肪垫方法：埋没导引技术悬吊颧脂肪垫的面部年轻化手术。现报道如下。

1 材料和方法

1.1 材料： 4具新鲜尸头，2具福尔马林浸过尸头，2枚尖后孔型埋没导引缝合针，一枚普通缝合针，2-0黑色编织涤纶线。

1.2 方法： 新鲜尸头进行悬吊后观察术后效果，并解剖尸头分析其原因。浸过福尔马林的尸头用来解剖以明确结构性质。

悬吊方法：首先设计进针轨迹及方向（与鼻唇沟垂直），并在颞部发迹后1.5cm作一与发迹平行的切口。然后放置导引针，在皮下纤维脂肪内走形。导引针针尖达到欲悬挂部位，用一个普通缝合针带线将两根导引针经远处切口穿入，放置在欲悬吊的部位，针尖未穿出皮肤。用一个普通缝合针带线盲视下先后穿入两针针孔，退出导引针并将缝合线从远处切口引出，最后打结固定在颞深筋膜。观察术后即时效果。

为了找出最佳悬吊点、悬吊组织量，我们设计了常用的3个悬吊点：A点-鼻唇沟外1cm与过鼻翼下缘点水平线的交点，B点-鼻唇沟外2cm与过鼻翼点水平线的交点，C点-经外眦的垂线与过鼻翼上缘点水平线的交点，进行悬吊，此时悬吊组织量为1cm。通过对比效果选出最佳位置。然后在最佳位置上观察比较悬挂1cm，1.5cm，2cm组织时的效果，通过对比效果选出最佳悬吊组织量。悬吊后，解剖尸头，评价其悬挂层次的安全性及解释悬吊效果。

2 结果

2.1 悬吊最佳效果：

鼻唇沟变浅，颧部突出饱满，眶下凹陷减轻，恢复了面部年轻的轮廓。

2.2 最佳悬吊部位：

颧脂肪垫的上外侧。最佳悬吊点为外眦垂线与鼻翼上缘水平线的交点。

2.3 悬挂的组织量：

1cm至1.5cm不等，依提升组织的距离和力量而定。

2.4 颧脂肪垫的形态及结构：

我们通过解剖发现：面中部皮肤下方广泛存在一皮下脂肪层，脂肪层的上界位于下睑缘，下界到达下颌缘，内侧界为鼻唇沟和口角，外侧界至耳屏前。这一皮下脂肪层的厚度不均匀，皮下脂肪增厚的区域为颧脂肪垫，它近似一个三角形，三角形的尖端位于口角外下方；底部与眶下缘平行呈一弧线；内侧界为鼻唇沟；外侧界为外眦水平眶外缘的外侧部向下至口角外下方。颧脂肪垫内由多重蜂窝样的纤维间隔穿行，间隔内充满较大的脂肪颗粒。这些纤维间隔贯穿于颧脂肪垫，与真皮连接致密。所以，颧脂肪垫几乎纤维化。

2.5 导引针走形的最佳层次：

皮下纤维脂肪层。

3 讨论

埋没导引技术悬吊颧脂肪垫的原理：通过提拉颧脂肪垫，间接地提拉面中部。Benoit[2]描述的缝线悬吊技术是：第一步，提升颧脂肪垫及其上的皮肤即可提紧松弛、变长的纤维间隔。第二步，由于纤维间隔被拉紧，将提紧SMAS及相连的面部表情肌。这显示它本身能够提升口角并减轻木偶线和松垂的下颊。所以缝线悬吊可使韧带紧绷，恢复到原来年轻的位置，使面部显得年轻。

关于提拉颧脂肪垫的可行性。本实验观察到颧脂肪垫几乎纤维化而且颧脂肪垫内有限制韧带穿行。这种纤维化的特性和韧带的存在为面中部悬吊脂肪垫提供了支撑点。同时de la Torre[3]的解剖实验证实：超过10磅的力都没有把缝线从颧脂肪垫的组织中拉出。这些数据表明了颧脂肪垫的较大强度。提拉颧脂肪垫是可行性的。

关于最佳悬吊点，国外学者对此有不同看法。有些学者[4]认为悬吊点在鼻唇沟外1cm，即颧脂肪垫的下内侧，效果改善较好。但有些学者认为[5]悬吊在颧脂肪垫的外侧，提升效果较好。其中最为代表的是Tonnard[6]提出的最佳悬吊点—Tonnard颧点（外眦下3cm）。

我们通过实验得出最佳悬吊部位在颧脂肪垫的上外侧，最佳悬吊点为经外眦垂线与经鼻翼上缘点水平线的交点（C点）。在鼻唇沟外1cm悬吊时（A点），悬吊层次在皮下，会使鼻唇沟减轻，但会出现皮肤小凹；当悬吊在颧脂肪垫较深部位时，则会加重鼻唇沟（图1）。当悬吊部位在鼻唇沟外2cm时（B点），牵拉颧脂肪垫，鼻唇沟减轻但后方会出现皮肤软组织的堆积（图2）。当在经外眦垂线与经鼻翼上缘点水平线的交点牵拉颧脂肪垫时，鼻唇沟变浅，颧部突出饱满，眶下凹陷减轻，恢复了面部年轻的轮廓（图3）。提拉效果较其它点都好。如果施加拉力过大，眶下区则会出现扭曲。面部轮廓的最突出部位位于经外眦垂线与经鼻翼上缘水平线的交点处，此部位也是面部弧度的转折处。当在其下方进行悬吊组织时，深部组织因提拉向上外侧移位，而浅表的皮肤则会因颧颞突和颧弓韧带的阻挡，而难以后移。这样就可能形成了组织翻转，加深了鼻唇沟（图1）。悬吊点后方的组织也因弧度的存在，而难以跨越，形成了组织堆积在颧突部的前下方。

当提拉部位位于颧部突出位置时，效果就会好。主要由于以下原因： （1）由于提拉部位接近于颧脂肪垫的上外侧，这样能把下垂的脂肪垫整体提拉，使其恢复到年轻时的位置甚至更上方，不但纠正了鼻唇沟，同时也改善了眶下凹陷。由于脂肪垫上提，颧部突出恢复到年轻的位置，恢复了面部轮廓的突度，面部更显年轻。（2） 由于这个部位为弧度交界处，当在其上外侧牵拉时，所有力量直接作用于颧脂肪垫，避免了在内侧提拉时力量的分散，因此提拉同样距离组织量的力量更小（如图4）。（3） 这个部位有颧弓韧带的存在，由于颧弓韧带呈栅栏状分布，而缝合时可能缝到韧带组织，所以在一定程度上增加了组织的抗切割性。使提拉效果更加稳固、持久。

图4 悬吊面部弧度交界处时的力量为N1，当悬吊内侧时，主要力量为N2。由于弧度的存在，N1被分割为N2和N3。很显然悬吊内侧，力量变弱。

关于悬吊组织量：当提拉量小于1cm时，组织的抗拉力较小，容易被缝线切割，而且易形成小凹（图5）。当悬吊量为1—1.5cm时，皮肤平坦，无明显皱褶。当悬吊量为2cm时，悬吊点间会出现隆起的包块（图6）。从理论上讲，悬吊组织越多，对组织的切割性越小，维持时间越长。但提拉相同距离组织时的力量也更大，这样会加重固定点处缝线对组织的切割。间距从1cm到1.5cm不等，主要根据提升的程度。如果提拉力度较大，两点间距就小。否则，两点间会出现小丘。

关于放置层次：面中部悬吊颧脂肪垫使用无弹性悬吊线，这可以独立操作并可以安全持久地悬吊颧脂肪垫。悬吊线放置在皮下纤维脂肪层，在SMAS和肌肉层的上方，以防损伤在颞中筋膜中横行穿过的面神经颞支。解剖尸体证实：缝线放置在皮下脂肪层，不但有效而且对面神经安全。面神经颞支在颧弓中间最易受损，如果太接近骨面，线有可能缝到神经。针走行于颧弓区时，轨迹要表浅。如果缝线一旦压迫在颞支会引起压迫性麻痹，但这是暂时的。对面神经的颧支和颊支可能会发生损害，但临床上，轻瘫不会发生，由于颧支和颊支间有很多吻合支。

关于锚定点：为了纠正颧脂肪垫的下垂，提紧深层组织必须矫枉过正。 维持这种过度的提升，安放悬吊线的组织强度必须牢固可靠，这样才能把持住悬吊线，将其固定在一个不移动的锚定点。我们选择在颞区的颞深筋膜，它由平行条状结缔组织构成，能够有效缝住或锚定悬吊线。。

关于悬吊线的选择：主要考虑它的抗拉强度，耐用性，组织反应性，材料特性。单丝缝合线的组织反应最小，感染率较低。而编织聚酯线能长时间的保持张力。从理论上看，无论应用那一种材料，只要它能够提供像韧带那样强而且持久的力量即可。关于缝线切割软组织的动态过程需要进一步的实验研究。

本研究的不足之处：只评价了即时的牵拉效果，长期的效果有待于临床的进一步研究。

此技术的优点：

1 此方法是经皮的微创技术无需皮下分离，损伤小，操作简单。

2 此方法无需在悬吊点处出针，盲视下将线悬吊在较深组织，避免了因悬挂真皮而引起的皮肤小凹和瘢痕的形成。

3 由于缝线是无齿线，且固定在颞深筋膜，锚定点很容易找到。如果术后效果不理想，可以通过锚定点解除缝线便可以取消悬吊。

参考文献

[1] Eyal Winkler， M.D. Stensen Duct Rupture （Sialocele） and Other Complications of the Aptos Thread Technique J。Plast. Reconstr. Surg. 118： 1468， 2006.

[2]Hobar， P. C.， and Flood， J. Subperiosteal rejuvenation of the midface and periorbital area： A simplified approach. Plast. Reconstr. Surg. 104： 842， 1999.

[3]de la Torre， J. I.， Martin， S. A.， and Vasconez， L. O. Suture suspension of the malar fat pad： An objective analysis. Aesthetic Surg. J. （in press）.

[4]GregoryS.Keller，MD Elevation of the Malar Fat Pad With a Percutaneous Technique J. Arch Facial Plast Surg. 2002；4：20-25.

[5]Psillakis， J. M.， Rumley， T. O.， and Camargos， A. Subperiosteal approach as an improved concept for correction of the aging face. Plast. Reconstr. Surg. 82： 383，1988.

[6]Tonnard P， Verpaele A， Gaia S： Optimizing results from minimal access cranial suspension lifting. Aesth Plast Surg 29：213_320， 2005.