急性心肌梗死合并三度房室传导阻滞的临床护理经验

黄德燕

【摘 要】本文探讨了一例急性心肌梗塞合并三度房室传导阻滞患者历经休克、呼吸困难、焦虑等的诊疗和护理过程。采用罗氏应答模式对患者进行评估，采用观察、交谈、评估等方式，对患者存在的心肺组织灌流障碍、气体交换障碍和焦虑等问题一一进行个性化的护理。患者最终症状得到缓解，生命体征平稳，术后康复较快。此护理模式值得我们临床中推广应用。

【关键词】心肌梗塞；房室传导阻滞；护理

【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0008-02

下壁心肌梗塞往往合并右心室功能缺损，增加心率不整、休克及死亡的机率，一旦并发房室阻断情形，其死亡率由原来的14.6%激增为46.8%[1]。在此类患者急诊就医的黄金时期，迅速提供生命征象完整的评估与维持，尽速接受心导管治疗，得以提高患者的存活率[2]。在如此急迫的护理环境下，除了协助患者维持生命征象稳定外，更需运用护理专业缓解患者心理层面的焦虑，提供完整的身心照顾。2012年12月我科收治一例急性心肌梗死合并三度房室传导阻滞的患者，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男，71岁，高血压病史十年，糖尿病八年，规则口服用药，每日抽烟1/2包，持续抽50余年。患者入院前日始感头晕、恶吐、冒冷汗，次日清晨由家人发现送入我院急诊，血压80/53 mmHg，心率27-32次/分，呼吸速率22-24次/分，血糖17.1mmol/L，给予阿托品 1mg，多巴胺 2μg/kg/min，留置导尿管，行心电图检查后诊断为三度房室阻滞。用药后观察测量血压91/50 mmHg，心跳37次/分，呼吸速率24次/分，血氧浓度90%，再行心电图检查发现Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段抬高合并三度房室阻断，患者主诉头晕、无力、喘、气短且神情紧张、表情痛苦、眼神焦躁，身体扭曲翻动。协助采绝对半坐卧休息，鼻导管氧气。使用体外临时心脏起搏器，70mmA模式下，并给与阿托品1mg静推，多巴胺10μg/kg/min静脉滴注。之后给与波立维 160mg，肝素4000U 静脉推注。待患者病情平稳，12h内行经皮冠状动脉介入治疗术（Percutaneous coronary intervention， PCI）。尽快恢复心肌再灌注。术后患者胸痛缓解，抬高的ST段回落50%。无致命性心律不齐。转入普通病房护理。

2 护理

2.1 心肺组织灌流失效

护理措施：1、协助患者采取绝对半坐卧休息，并维持舒适卧位。2、鼻导管氧气改4L/min使用。将床头摇高，以枕头垫于患者后背及头部，协助端坐呼吸。3、依医嘱给予体外临时心脏起搏器，并给与阿托品1mg静推，多巴胺10μg/kg/min静脉滴注。4、每3-5分钟监测意识状况、患者外观、生命体征及输出入量，观察并纪录患者症状。监测心电图、实验室血液检查报告。5、给予建立第二条周边静脉输液。6、依医嘱予阿司匹林500mg ，波立维160mg，肝素4000U 静推；肝素以600U/h 持续滴注中，观察药物成效与副作用。7、每小时监测导尿管引流量并评估尿液颜色。

护理效果评估：使用体外心脏起搏器之后心率恢复到70-84次/分，SaO2达96-98%。意识清楚能对答，表示头还是晕晕的。患者无冒冷汗，皮肤仍微湿冷、由案妻协助擦拭、安抚。主诉：有比来的时候好一点，但仍有呕吐感。急诊护理阶段未发生不良的心率不齐。患者术前准备良好。

2.2 气体交换障碍

护理措施：1、每3-5分钟监测血氧浓度、观察患者外观、呼吸速率、呼吸型态、呼吸辅助肌使用情形。2、听诊呼吸音并观察胸部起伏是否对称，评估有无异常呼吸音及痰音。3、观察肢体末稍是否发绀、皮肤温度及湿冷情形。4、绝对半坐卧，并维持舒适卧位，将枕头垫于后背，协助患者采端坐呼吸。教导患者避免使用闭气用力之活动。5、鼻导管4L/min 时血氧浓度约90%，协助并指导患者采深而慢的呼吸。6、监测临床实验室检查值，如：评估胸部X光片有无积水等情形。

护理效果评估： 1、干预后患者表示“喘有比较好一点”。2、于急诊观察期间维持呼吸速率：22-24次/分，SaO2：96-98%。3、观察患者呼吸规律偶急促、可采深而慢的呼吸，无使用呼吸辅助肌、鼻翼扩张情形，胸部规则起伏。4、外观无冒冷汗情形，皮肤温度仍稍凉，末稍略苍白、无发绀情形。

2.3焦虑

护理措施：1、执行任何护理措施前先给予详细的解释。2、仔细聆听患者的主诉，以温和的语气表达能了解其感受与情绪反应，并予同理心，给予详细的解释、保证与安抚，适当触拍肩膀来表达安慰与支持。3、不批评患者过度激动的情绪性反应行为，鼓励患者家属陪伴患者，教导患者及患者家属一起练习深呼吸放松治疗，透过患者回复示教后，由患者家属陪同在旁练习。4、鼓励并协助患者家属陪伴在患者身边，提供座椅让患者家属以不影响治疗为原则下，在急救区陪伴患者，并拉起围帘提供患者与患者家属较独立、安静的空间。5、轻抚患者手臂给予安慰与鼓励，并将患者的手交由患者家属，鼓励患者家属藉由握手、抚摸与口头安抚以缓和患者紧张的情绪。

护理效果评估： 1、患者能够说出：自身所使用的贴片是帮助增加心跳的，身上有监视器在观察血压、心跳，机器在叫时就会有护士小姐来看。2、机器警示声响时，患者眼神会搜寻到护理人员的存在，当看到护理人员的点头与巡视，可以继续倾听患者家属的陈述，神情缓和平静。3、患者表示：现在比较好一点，刚刚好紧张痛苦。4、由患者家属陪伴在旁，神情趋于和缓、肢体放松半坐卧于床上，倾听患者家属的陈述，双眼瞳孔大小为3.0mm。

3 讨论

急性心肌梗塞典型症状为胸闷、胸痛，但老年糖尿病患者常见无痛性心肌梗塞情形，其它非典型症状如：全身无力、冒冷汗、呼吸急促、呕吐、头晕、血压降低、尿量减少与意识改变[3]。急性下壁心肌梗塞主因为右冠状动脉阻塞，常见心电图于Ⅱ、Ⅲ、aVF导程的ST段上升，而右冠状动脉的阻塞往往造成房室间的传导阻断，当房室间传导完全阻断即三度房室阻断，于心电图的P 波与QRS 波各自传导，且心率约40-60次/分。心肌梗塞会造成心输出量减少，心肺组织灌流不足造成心因性休克，导致四肢冰冷、皮肤斑驳、血压降低、尿量减少、呼吸急促、心搏过速与意识变差等症状。合并心因性休克之急性心肌梗塞患者更需要给予输液治疗及升压剂的使用，当心肌梗塞合并三度房室阻断，需考虑经皮心脏起搏器的使用，避免心搏过缓导致器官功能损伤，并持续监测是否有致命心律不整发生。

在患者到急诊室求治的第一时间，必须提供氧气、建立静脉输液路径、生命征象监测，随时监测心跳速率、血压、呼吸、血氧浓度、心电图波形的变化。但是，急性心肌梗塞合并心因性休克之患者，其治疗原则与一般急性心肌梗塞患者治疗迥然不同，主因吗啡， 硝酸甘油会加重休克的程度，降低患者周边组织灌流。在急诊的前20-30分钟黄金时期需早期使用血栓溶解治疗，建立输液路径提供输液及升压剂，并进行直接的心导管治疗。此外，密集的观察意识、外观、液体输出入量与肢体动作，持续生命征象的监测与心脏组织灌流的照护。当患者合并三度房室阻断，在输液治疗仍无法改善心搏过缓的情形下需使用体外心脏起搏器，避免心搏过缓导致器官功能损伤，在体外心脏起搏器的使用必须持续监测病人的心跳速率与脉搏监测，若有致命心律不整发生时，如：心室纤维震颤、心室心搏过快等，应实时治疗。急性心肌梗塞使肺泡的血流灌流不足，导致呼吸困难、血碳酸过多与组织缺氧，呈现呼吸浅快、费力使用呼吸辅助肌，在发作24小时内往往会发生低血氧的情形，呼吸音可能因肺脏积聚过多液体而呈现干啰音、湿啰音等。高度焦虑的急性心肌梗塞病人往往会合并情绪性的因应行为。患者主诉焦虑、面部表情紧张、肢体动作僵硬是焦虑的重要指标。在护理方面，对于患者治疗过程、周遭环境与警示灯号，给予详细的解释、再保证与支持可以有效的减缓患者的焦虑与害怕，主动的倾听、提供治疗性的触摸、不批评患者所产生的情绪性因应行为、协助病人确认焦虑行为，如害怕、注意力无法集中等，并鼓励家属的支持、陪伴与慰藉，可以有效减缓患者的焦虑。

本文应用罗氏适应模式评估一位糖尿病病人下壁心肌梗塞合并三度房室阻断患者，由专业的知识与经验维持患者生命征象稳定、促进生理舒适，使患者能以正向态度尽速接受心导管治疗，并透过倾听、解释、同理心等技巧缓解焦虑，协助患者达到身心灵的适应。

参考文献：

[1] 顾洪丽. 急性心肌梗死伴三度房室传导阻滞患者的急救护理. 护理实践与研究，2011，8（21）：71-72.

[2] 梅丛敏，杨惠花援急性心肌梗死病人院前溶栓治疗及护理进展. 全科护理，2010，8（5）：1297-1298.

[3] 高春妮. 应用rt-PA溶栓治疗急性心肌梗死20例临床护理. 齐鲁护理杂志，2009，15（23）：40