低分子肝素与双联抗血小板药物联合应用对不稳定型心绞痛患者血小板活化的影响

郭楠　张楠　曹绪芬　颜利求　郑晔

【摘 要】目的：了解低分子肝素与双联抗血小板药物联合应用对不稳定型心绞痛患者血小板活化的影响。方法：共入选56例新入院不稳定性心绞痛患者，于治疗前及治疗7天后分别采血测定血管性假血友病因子（vWF）、CD40L、血浆CD62p和血小板膜GPⅡb/Ⅲa水平。结果：不稳定型心绞痛患者经低分子肝素抗凝和阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗7天后血浆vWF、CD40L、GPⅡb/Ⅲa受体复合物阳性表达率及血浆CD62P水平显著降低（P<0.05）。结论：不稳定型心绞痛患者经低分子肝素抗凝和阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗后血小板的活化受到了明显的抑制。

【关键词】低分子肝素；抗血小板；不稳定型心绞痛；血小板活化

【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0001-02

不稳定型心绞痛是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的临床表现，其发病的主要原因是血小板聚集和血栓形成等。抗凝治疗和抗血小板治疗在不稳定型冠心病的治疗中具有十分重要地位。目前，阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素是不稳定型心绞痛的主要治疗药物，但低分子肝素抗凝及双联抗血小板联合治疗对血小板活化的影响则报道较少。血管性假血友病因子（vWF）、CD40L、血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体复合物和CD62P均是血小板活化的特异性指标。为探讨低分子肝素抗凝治疗和阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗对血小板活化的影响，2011年5月至2012年5月，我们对诊断为不稳定型心绞痛并给予低分子肝素抗凝及双联抗血小板联合治疗的患者，分别检测血管性假血友病因子（vWF）、CD40L、血小板膜P选择素（CD62p）和血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体复合物（GPⅡb/Ⅲa），以探讨低分子肝素和双联抗血小板联合治疗不稳定型心绞痛患者血小板活化的变化及临床意义。

1 对象与的方法

1.1研究对象：共入选自2011年5月至2012年5月在我科住院的按1979年WHO《冠心病诊断标准》确诊的不稳定型心绞痛患者56例，其中男性32例，女性24例，平均年龄58.08±9.62岁（42-74岁）。患者均无以下情况之一： ⑴.6个月内出血，活动性消化性溃疡；⑵.血小板计数少于100×109/L；⑶.严重肝、肾、肺和血液系统疾病；⑷.近期（2个月）发生的脑血管事件、颅脑外伤、肿瘤、手术、动脉性颅内病变（动脉瘤、肿瘤）；⑸.未控制的高血压（收缩压≥200mmHg和/或舒张压≥110mmHg）；⑹.妊娠；⑺.1个月内用过肝素或其他抗凝药物；（8）.风湿活动等。

1.2 研究方法：所有患者均给予抗凝及双联抗血小板治疗7天，采用口服阿司匹林肠溶片（200毫克，每天早晨饭后一次）、氯吡格雷（75毫克，每天早晨饭后一次）和皮下注射低分子肝素（4250单位，每12小时一次），其它治疗均按常规进行。所有患者治疗前及治疗7天后分别采血测定血管性假血友病因子（vWF）、CD40L、血浆CD62p和血小板膜GPⅡb/Ⅲa水平。于静脉内采集血标本时尽量不扎止血带，亦不拍打将要穿刺的血管，并避免反复穿刺，保证一针见血。一次性采集5ml静脉血，先取其中的0.8ml血液，加入含0.2ml的0.106mol/L枸橼酸钠的一次性流式细胞检测专用管中轻轻摇匀后即刻送检血小板膜GPⅡb/Ⅲa；自剩余的血标本中留取2.7ml，置于含有1/10体积0.019mol/L枸橼酸钠抗凝液的试管中，3000rpm离心10分钟，提取血浆，放入-200C冰箱中保存，并及时成批检测血浆血管性假血友病因子（vWF）、CD40L、CD62P水平。

vWF、CD40L、CD62P：均采用酶联免疫吸附双抗体夹心法（ELISA）原理定量测定血浆中水平。vWF正常值为60～150%。

血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体复合物：由我院血液科实验室专人测定，所用的仪器为美国BD公司FACScalibur流式细胞仪。GPⅡb/Ⅲa受体复合物阳性表达率的正常值为<5%。

1.3统计学分析：

计量资料采用均数±标准差（ ±s）表示，两组间比较采用t检验。均应用SPSS12.0统计软件进行统计学处理，P<0.05认为有显著统计学差异。

2 结果

3 讨论

低分子肝素已长期应用于冠心病的治疗中，相对普通肝素而言，存在以下优势：①减少了出血的副作用，不明显延长APTT，不需要常规监测。②纤维蛋白溶解作用更明显。③被PFⅣ中和的作用减弱，半衰期比普通肝素减少2倍，生物利用度提高（100%）。④皮下注射吸收好，无需静脉滴注， 3-4小时达血药浓度峰值，抗凝作用可持续16-24小时。⑤可通过降低患者血浆（ET）内皮素水平，控制心绞痛。且低分子肝素很少致骨质疏松，特别适宜于老年不稳定型心绞痛患者。不稳定型心绞痛患者存在血流高凝状态和凝血酶的持续产生，故抗凝疗法在不稳定型心绞痛治疗中的作用已获确认，在临床工作中已达到共识。本研究表明低分子肝素抗凝治疗可以逆转不稳定型心绞痛的高凝状态，抗血栓形成，从而改善症状及预后[1]。与普通肝素相比，低分子肝素对血小板活化的影响较小。

vWF的生理功能主要有：①调节血小板黏附，促进止血栓的形成；②携带及稳定血浆Ⅷ因子的活性[2]。研究表明[3]在血管内皮下组织中存在分子量异常巨大的vWF，它是一种重要的血小板黏附聚集的介质，是血小板与胶原黏附的桥梁，是血小板黏附到受损血管壁上不可缺少的成分。当内皮细胞受损时，释放的vWF促进血小板与血管壁的相互作用，引起血小板的黏附、聚集，并释放出过多的TXA2及各种血小板颗粒物。血浆vWF升高可反映内皮细胞受损情况，对判断血栓形成危险及病情轻重有重要意义。韩凌[4]等的研究表明，肝素抗凝治疗可影响不稳定型心绞痛患者血小板的活化，抑制vWF的释放，且低分子肝素作用明显强于肝素。本研究结果显示不稳定型心绞痛患者经低分子肝素抗凝及双联抗血小板联合治疗后血浆vWF的浓度显著降低，表明低分子肝素很好的抑制了血浆vWF的释放。

GPⅡb/Ⅲa受体复合物是血小板膜上含量最多的糖蛋白，当血小板受到刺激时被活化，GPⅡb/Ⅲa复合物表达在血小板膜表面，加速血小板的活化和释放反应。GPⅡb/Ⅲa与纤维蛋白原结合是多种因素引起血小板聚集的共同途径[5]，GPⅡb/Ⅲa可直接反映血小板活化状态[6]，其分子数量增高为血小板粘附性增高的重要原因。研究表明血栓形成是导致急性冠脉缺血的主要原因。关于血小板GPⅡb/Ⅲa与冠心病的关系已有较多报道[7-8]。检测GPⅡb/Ⅲa含量可判断冠脉缺血患者体内血小板活化情况，观察其动态变化可判断血小板活化程度。

P-选择素介导中性粒细胞和单核细胞对活化血小板和内皮细胞的粘附[9]，它与血小板的活化、黏附、聚集密切相关，是血小板活化的一个特征性指标。在不稳定型心绞痛的发生发展中起着重要作用。其机制可能为血小板P-选择素介导血小板黏附于内皮细胞，激活中性粒细胞，释放血管活性物质和氧代谢产物，导致血管收缩，阻塞小血管从而启动血栓形成过程。

CD62P是目前所知的反映血小板活化与释放反应最特异的标志物，具有介导活化血小板或内皮细胞与不同类型细胞相互黏附的功能，在启动和扩大血栓形成中具有重要意义[10]，检测这指标可了解血小板活化程度[11]。CD62P表达在静止与活化血小板差别大，血小板膜糖蛋白CD62P可用于识别循环血中的激活血小板，是血小板活化的晚期标志物。有学者认为，血浆中可溶性P-选择素浓度的变化可以反映不稳定型心绞痛患者冠脉内血小板活化与凝血激活的严重程度[12]。刘明等[13]对28例不稳定型心绞痛患者及21例健康成人的血浆可溶性P-选择素、vWF水平进行对比，显示不稳定型心绞痛患者血浆可溶性P-选择素水平与正常组相比明显升高，说明不稳定型心绞痛患者体内血小板活性增高，易于形成血栓。本研究结果显示不稳定型心绞痛患者经低分子肝素抗凝和阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗7天后血浆vWF、CD40L、GPⅡb/Ⅲa受体复合物阳性表达率及血浆CD62P水平显著降低，表明血小板的活化受到了明显的抑制。因此，检测不稳定型心绞痛患者抗凝及双联抗血小板治疗前后血液中血小板活化情况，对于指导不稳定型心绞痛的治疗具有一定的意义，并可以及时发现药物的有效性及预防进一步进展为心肌梗死。

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