皮神经皮瓣在指部软组织缺损中的应用

李海红 舒申友 唐世杰 林宇

【摘 要】目的：探讨手部微型皮神经皮瓣修复指部软组织缺损的效果。方法：用手部微型皮神经皮瓣（ 2.0cm×2.5cm～2.5cm×5.0cm）修复指部软组织缺损22 例。结果：本组皮瓣全部成活。术后随访 6个月， 皮瓣修复区外观及功能良好。结论：手部微型皮神经皮瓣血供丰富， 切取方法简单， 能有效修复指部软组织缺损。

【关键词】皮神经皮瓣；软组织缺损；手指

手是人类的劳动工具，因此受损伤的机会较多，指部软组织缺损常伴有指骨和肌腱外露，需要用皮瓣进行修复。自Bertelli等[1-2]和Baumeister等[3]报道皮神经营养血管皮瓣的解剖基础和临床应用以来，不少学者进行了临床实践。因其解剖简单、操作容易、不牺牲主干血管等优点， 临床上已广泛应用。手部微型皮神经皮瓣修复指部创面有其独到的优点，2008年1月～2013年9月，应用指部微型皮神经皮瓣修复指部软组织缺损缺损22例，效果良好，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例男性14例， 女性8例。年龄16～53岁，平均38岁。拇指电锯伤9例， 电刨伤7例， 冲压伤2 例， 机器热压伤4例。拇指指端缺损10例，末节指腹缺损8例， 指部末端缺损4例。软组织缺损范围1.0 cm×2.0cm～2.0cm×5.0cm， 皮瓣大小2.0 cm×2.5 cm～2.5cm×5.0 cm， 皮瓣蒂长1.0 cm～2.0cm。急诊手术15 例， 择期手术7 例。

1.2皮瓣设计

设计皮瓣[4-6]时应略偏于缺损区一侧，确保皮神经包含于皮瓣内。由于示、中、环指的桡侧固有神经指背侧支直径明显大于尺侧，而小指桡侧固有神经背侧支较细，尺侧缺如，但小指尺侧的指背皮神经较为粗大。因此，若缺损区在中间，则示、中、环指设计皮瓣应偏向桡侧为宜，小指宜偏向尺侧（但小指尺侧为重要的感觉功能区，故选用时要慎重）。拇指桡侧软组织缺损用拇指桡背侧皮神经皮瓣修复，其它部位软组织缺损用拇指尺背侧皮神经皮瓣修复。根据不同手指软组织缺损的大小，在手指近节中、远段及近侧指间关节背侧设计皮瓣，皮瓣侧缘不超过手指侧中线。

1.2.1皮瓣的点、线、面

点：掌指关节平面、近节指体中段，最远不超过远侧指间关节，拇指不超过拇指指间关节均可作为皮瓣的旋转点。

线：示、中、环、小指的轴线为指蹼远侧缘与手指近节指屈纹的交点至近侧指间关节指屈纹延长线与背侧缘交点的连线。拇指桡侧的轴线为第一腕掌关节和拇指掌指关节及指间关节桡侧的连线，拇指尺侧的轴线为第1、2掌骨基底部中間和拇指掌指关节及指间关节尺侧的连线。

面：根据软组织缺损的大小和形状，设计出各种不同类型的皮瓣。示、中、环、小指不超过3.0cm×2.0cm，拇指最大面积为4.0cm×2.0cm，皮瓣的解剖平面应在伸肌腱的浅层。

1.3手术方法

手术在臂丛或指间神经根阻滞麻醉和气囊止血带或橡胶带下进行。彻底清创后，按设计形状切取皮瓣。切取时先找到皮神经近端，再做内或外侧切口并掀起皮瓣，此时可见皮神经在皮瓣内的走行，皮瓣的解剖平面在伸肌腱浅层。切开另一侧皮肤，在伸肌腱浅层向中间会师，游离皮瓣。切开蒂部皮肤，在真皮下向两侧分离，切取蒂部时皮神经和浅静脉两侧应保留0.5cm 宽的皮下筋膜组织。蒂部须保留皮神经和1～2 支浅静脉。皮瓣旋转180°至受区创面，以明道转移，供区创面植皮或直接拉拢缝合。术后常规 “三抗”治疗。

2 结果

本组皮瓣全部存活。术后随访3～6个月， 皮瓣修复区外观和功能良好， 与周围肤色接近。

3典型病例

病例1 患者，女性， 31岁。左手机器绞伤3小时入院。左食指末节缺损，指骨外露。设计一2.0cm×3.0cm 食指桡背侧皮神经皮瓣修复创面， 术后随访6个月， 皮瓣质地及外观良好。

Fig.a Pre-operation. Fig.b Intraoperation. Fig.c Two weeks postoperation

病例2 患者，男性， 28岁。左拇指热塑料烧伤6周入院。左拇指末节桡背侧有一2.0cm×2.0cm软组织缺损， 末节指骨外露。设计一3.0cm×3.0cm 拇指桡背侧皮神经皮瓣修复创面， 术后随访4个月， 皮瓣质地及外观良好。

a Pre-operation. b Intraoperation. c Three months postoperation

4 讨论

解剖发现， 皮神经营养血管[7-9]在营养神经的同时， 与周围筋膜有广泛的网状血管吻合， 这些血管沿神经构成一条轴线， 有穿支与皮下组织及皮肤血管网形成广泛吻合。指部皮神经营养血管具有节段性与多源性， 在指部皮神经的周围存在着多条皮肤穿支血管， 它们在皮神经内部及周围相互吻合形成血管网， 一方面营养神经， 另一方面又有大量分支与邻近穿动脉、深筋膜上下血管网、皮下及皮肤血管网广泛吻合， 形成以拇指背皮神经为轴心的纵向网状血管系统， 营养邻近皮肤。

4.1优点

①皮瓣血管蒂恒定，变异少，操作简单，皮瓣成活率高，②皮神经可以和受区指神经残端吻合形成有感觉皮瓣[5]。③旋转弧度大（可达180°）。

4.2缺点

①切取面积小，适应症有一定的局限性。②供区在暴露部位，术后因瘢痕、植皮等对美观有一定的影响。

4.3手术注意事项

①皮瓣蒂部的处理是皮瓣成活的关键。

②切取皮瓣时应先找到皮神经近端，由皮缘向近侧将其游离5㎜后切断，使之含于皮瓣内。

③拇指背侧皮神经终止于拇指末端。拇指浅筋膜组织比较丰厚，蒂部旋转点可越过掌指关节。

④中指的皮神经营养血管皮瓣应谨慎应用，因为营养血管与皮神经的伴行不密切，中指的皮神经支配变异较多。

⑤皮瓣设计时，其远侧缘蒂部应携带3～5mm宽皮桥，以减少蒂部移位后皮肤缝合张力。

⑥皮瓣形成后均應采用开放式直接翻转，不宜采用皮下隧道，以防蒂部受压。

参考文献：

[1] Burnelli F， Vigasio A， Valenti P， et al. Arterial anatomy and clinical application of the dorsalulnar flap of the thumb[J]. Hand Surg， 1999， 24： 803- 811.

[2] Bertelli JA. Neurocutaneous axial island flaps in the forearm： Anatomical， experimpental and preliminary clinical results[J]. Br J Plast Surg， 1993， 46（6）： 489- 493.

[3] Baumeister S， Menke H， Wittemann M， et al. Functi onal outcome after the Moberg advancement flap in the thumb[J]. J Hand Surg， 2002， 27： 105- 114.

[4] 欧冬全， 刘永坤. 带拇指桡侧指背皮神经营养血管丛皮瓣修复拇指指腹及末端软组织缺损[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2006， 21（12）： 1012-1013.

[5] 张志海， 寿奎水， 芮永军， 等. 吻合神经的拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指腹缺损[J]. 中华显微外科杂志， 2006， 22（5）： 270-271.

[6] 黄飞， 吴水培， 申屠刚， 等. 拇背侧皮神经营养血管岛状皮瓣修复拇指软组织缺损[J]. 解剖与临床， 2005， 10（2）： 122-123.

[7] 李俊明，陈聚伍，郑水长，等.带蒂微型皮瓣修复指端软组织缺损[J].中国矫形外科杂志，2008，16（6）：463-464.

[8] 李俊明，郑水长，李道选，等.拇指皮肤软组织缺损的皮瓣修复[J].重庆医科大学学报，2010，35（11）：1719-1721.

[9] 魏在荣，王达利，王玉明，等.手背微型皮神经营养逆行岛状皮瓣的解剖观察及临床应用研究[J]. 遵义医学院学报，2008，31（1）： 19-22.