关节镜辅助下经皮微创带孔克氏针改良张力带法治疗髌骨骨折

白永哲 孙彦光 李云丽 庞英坤 王海龙 刘雷 康新建

【摘 要】目的：探讨关节镜辅助下经皮微创带孔克氏针改良张力带法内固定治疗髌骨骨折的手术方法及疗效。 方法：对2008年1月～2012年1月23例髌骨骨折患者行关节镜辅助下经皮微创带孔克氏针改良张力带法内固定治疗，总结手术经验。 结果：22例完成微创手术，1例中转开放手术，平均手术时间48min。随访6-12月，平均7.8个月，骨折对位良好，均愈合，无内固定断裂，关节功能优。 结论：关节镜辅助下经皮微创带孔克氏针改良张力带法内固定治疗髌骨骨折能确保关节面复位，内固定可靠，创伤小，有利于早期功能锻炼，疗效满意。

【关键词】髌骨骨折；内固定；微创；关节镜；张力带，改良

髌骨骨折是常见的关节内骨折，发生率约占全身各部骨折的1.65%[1]。内固定方法有多种，张力带固定法对于髌骨横形骨折来说是首选的治疗方法[2]，其中切开复位AO张力带钢丝和胥氏改良张力带钢丝内固定强度最好。在我科于2008年开始，采用关节镜辅助下经皮微创带孔克氏针改良张力带法治疗髌骨骨折，取得满意疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例，男17例，女6例，年龄25-53岁，平均38岁，均为闭合性骨折，横断骨折包括斜形14例，粉碎性骨折15例，骨折分离程度均小于3.0cm，完手术22例，中转开放手术1例。

1.2 手术方法 持续硬膜外麻醉，止血带下施术。髌骨上缘内外、内外侧膝眼分别做0.4cm的皮肤切口4处，关节腔穿刺注水，置入关节镜，清除积血、血凝块、软骨和骨碎屑，镜下探查髌骨骨折线的走行及合并伤的况，处理合并伤，清理骨折断端，关节镜监视下经皮外进行骨折块的推压复位，并用探钩辅助推顶撬拨，辅助复位。镜下确认骨折块复位满意，关节面平整，于髌骨上下极以髌骨复位钳钳夹固定。采用尾端带孔克氏针两枚于髌骨上缘钻入，尖端于髌骨下缘穿出。理想位置正位上两针各在髌骨中外1/3与中内1/3交界处，侧位上位于髌骨前后向中点或略偏后方。针尾孔内置入18号钢丝，使针尾孔位于理想平面，一般在将近髌骨上缘处。用硬膜外穿刺针，引导钢丝紧贴髌骨表面，环绕克氏针远端，返回同侧克氏针针尾处，提拉拧紧钢丝，钢丝结紧贴于髌骨表面针孔附近，克氏针针尖处剪短，不必弯折。另侧同法处理，完成固定。冲洗关节腔，切口处分别皮内缝合。手术时间40-80min，平均48min。

1.3 术后处理 术后不需制动，24h内患膝冰敷2-3次，每次2h，以减少出血和炎性反应，鼓励尽早进行自主屈伸膝运动。采用早期间断极限康复法功能锻炼，有效镇痛下间断被动屈膝大于120°。术后第2天可扶拐下地运动。应用抗生素2-3d，切口换药至愈合。术后3-5日出院。术后1个月基本恢复正常生活。

2 结果

随访6-12月，平均7.8个月，复查X线片了解髌骨骨折愈合情况，髌骨骨折平均愈合时间6个月，无阶梯形成，无感染，无钢丝尾部皮肤破损，无创伤性关节炎发生。按胥少汀综合评分法[3]，对骨折复位、愈合、膝关节活动行走功能几个方面进行评定，结果为：优21例，良2例。1例有皮下异物感，不影响运动。术后12个月取出内固定，于克氏针尾端作两处小切口，即可取出钢丝和克氏针。

3 讨论

3.1 髌骨是人体中最大的籽骨，是伸膝装置的一个重要组成部分，它传导并增强股四头肌的力量，维护膝关节的稳定。髌骨骨折是关节内骨折，骨折造成伸膝装置的连续性丧失以及潜在的髌-股关节紊乱。其治疗的主要目的在于恢复伸膝装置的连续性，恢复及维持关节面的解剖复位，早期活动，避免继发性创伤性关节炎的发生。公认的治疗原则是解剖复位，坚强固定，早期锻炼，最大限度地恢复膝关节功能[4]。传统切开复位内固定膝前切口长，创伤大，如操作不当，破坏深筋膜和皮肤之间的血运，有时会造成髌前皮肤坏死。髌骨关节面难以直视复位，软骨面常复位不良，关节腔内易残留游离骨碎片，造成创伤性关节炎。部分髌骨骨折可合并关节内其他损伤，传统切口无法探查半月板及交叉韧带，容易漏诊。采用关节镜下经皮带孔克氏针张力带内固定技术，很好地解决了髌骨骨折的治疗问题。

3.2 带孔克氏针改良张力带法符合张力带内固定的力学原理 克氏针穿入髌骨之中，能保持髌骨稳定对位。在膝关节屈曲时，股骨髁前顶髌骨对骨折产生的分力及髌腱牵拉产生的分力通过张力带钢丝传导，转化为对髌骨骨折断端压应力[5]，所产生的应力刺激有利于骨折的愈合。克氏针尾端带孔，钢丝自针孔处穿出，避免钢丝脱落；钢丝、克氏针组成的弓弦状结构相对稳定，髌骨被环抱于内，限制了克氏针上下滑移；结合透视，可使克氏针置于理想位置；在有效固定前提下尽可能短地保留克氏针长度，减少或避免术后膝关节活动时克氏针两端对皮肤刺激。应用改良方法，通过硬膜外穿刺针导引，操作简便，减少了髌前软组织剥离，避免了对伸膝装置医源性损害。

3.3 关节镜下微创手术治疗髌骨骨折的优势 关节镜技术具有辅助诊断和治疗的双重作用[6]。关节镜下微创治疗髌骨骨折的优点在于： （1）关节镜直视下复位可以确保关节面的平整，可通过探钩等工具辅助复位，确保骨折解剖复位。（2）髌骨骨折可伴有关节内其他结构如半月板、叉韧带、关节软骨等损伤，关节镜提供了良好的关节内视野，能及时发现合并伤并给予相应的处理。本组术中见：术中见软骨骨折3例，半月板前角撕裂伤2例，关节腔内漂浮小骨折块5例，均作了相应处理。（3）关节镜下彻能底冲洗清理，清除关节腔内各间隙内的血凝块、骨及软骨碎块，有利于术后恢复，减少创伤性关节炎的发生。（4）因采用带孔克氏针，无钢丝脱落、钢针滑动松脱之虞。（5）关节镜下手术创伤小，关节内感染机会少。对软组织损伤小，能减少患者术后的痛苦，利于患者早期的康复锻炼。

3.4 操作技巧与注意事项 该方法有一定的学习曲线，除要有髌骨内固定的手术经验外，还应熟练掌握关节镜技术。髌骨斜形、横行为两块较大的骨块的骨折是此类手术方式的适应证。严重粉碎骨折，不适用此法。对于骨折块分离>3cm的骨折，因合并需处理的伸肌支持带损伤，也应慎重。术前应做好设计规划。术中关节镜彻底探查并注意处理合并损伤，确保满意的恢复效果。拧紧钢丝时，可在关节镜直视下监视骨折对位情况，保证关节面平整。固定后可屈伸膝关节评估内固定稳定程度，髌骨的运动轨迹是否满意。克氏针尽量剪短，太长则对髌周软组织产生刺激。术中注意使用间断低压灌注方式，减少术后组织肿胀，避免骨筋膜室综合征。如术中难以实现满意复位及良好固定，必要时中转为开放手术。

3.5 术后功能锻炼 术后有效的功能锻炼对预后有着重要影响[7]。可靠固定能为膝关节早期活动提供保证。本组采用早期间断极限康复锻炼法进行康复锻炼。康复宜在镇痛基础上进行。鼓励尽早进行非负重屈伸膝锻炼，间断被动屈膝大于120°。有利于关节积液的吸收、避免粘连，亦有利于股四头肌肌力的恢复。膝关节屈伸功能锻炼，可促进关节软骨的营养代谢和软骨骨折的愈合，有利于髌骨软骨面的磨造，对骨折面的应力刺激有利于骨折的愈合。

综上，关节镜辅助下经皮微创带孔克氏针改良张力带法治疗髌骨骨折，具有创伤小、关节面复位好、固定可靠等优点，患者住院时间短，术后并发症少，功能恢复好，值得临床推广应用。

参考文献：

[1] 王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择和评价.骨与关节损伤杂志，1995，10（4）：208-209.

[2] Muller ME，Gower MA，Chlleider R，etal.Manual of internal fixation third edition.Berlin：SPinger-Verlag，1991：556.

[3] 胥少汀，于学钧，刘树清，等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用.中华骨科杂志，1987，7（5）：309.

[4] 陆裕朴，胥少汀.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1998：680-681.

[5] Gcarpenter JE，Kasman RA，PatelN，etal.Biomechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques.Orthop Trauma，1997，11（6）：351-356..

[6] 员晋，兰海，李开南，等.关节镜辅助下微创髌前8字张力钢丝内固定治疗髌骨骨折.四川医学，2010，31（10）：1481.

[7] 张洪飞，王绍峰，刘焕彩，等.关节镜辅助下的小切口髌骨骨折内固定.中国矫形外科杂志.2010，18（14）：1229.

基金项目：

秦皇岛市科学技术局立项项目2012023A047