早期乳腺癌保乳术后精确适形放射治疗的临床观察

刘建波 王跃伟

【摘 要】目的：通过对早期乳腺癌保乳术后放射治疗的研究，探讨其远期疗效。方法：36例早期乳腺癌患者行保乳手术后全乳腺精确三维适形放疗，DT 40～50Gy/25次，1次/天，5次/周，瘤床局部加量DT10～15Gy/5～10次。结果：全组病人5年生存率100%，5年无瘤生存率94.3%。全组出现复发及转移共2例，总复发率5.6%；部位是骨、肝，其中骨转移者经放化疗后仍健在，1例肝转移者死于肿瘤转移； 4例（11.1%）出现放射性肺炎/肺纤维化，分别在放疗结束后6.0、6.5、7.5和9.0个月发生，均无明显临床症状；出现1级、2级心脏毒性分别为3和4例（19.4%），尚未发现3、4级心脏损伤。结论：放射治疗是早期乳腺癌保乳治疗的重要组成部分，瘤床加量照射可降低局部复发率。

【關键词】乳腺肿瘤；放化疗法；推量照射；预后

保留乳房手术配合放射治疗已成为欧美国家早期乳腺癌的标准治疗手段，无论是在局部控制率，还是在长期生存率方面均与根治术或改良根治术相同[1，2]。国内由于患者对乳腺癌保乳术接受度较低，相关保乳术后放射治疗疗效报道较少。作者收集2003年1月?2008年3月在河南省人民医院行保乳术后精确放射性治疗的36例患者的病历，分析早期乳腺癌保乳术后放射治疗的临床意义。现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择收集 2003年1月至2008年3月36例女性患者在我院实施保乳手术，年龄26岁?53岁，中位年龄39岁。Ⅰ期15例，Ⅱ期21例。术后病理：浸润性导管癌23例，浸润性小叶癌4例，其它9例。腋窝淋巴结转移1?3个者11例，无转移者25例。ER、PR 均阳性17例，ER、PR 均阴性者6例；ER、PR之一为阳性者13例。35例为中、高分化，1例为低分化。所有肿瘤都是周围型。

1.2手术治疗方法 病人均采用肿瘤局部切口和腋窝解剖切口 。手术切除乳房肿瘤及周围1?3cm正常组织。对肿瘤位置较深者，切除肿瘤下部分胸肌筋膜，以保证肿瘤完整切除，并经冰冻切片证实残端边缘阴性。原发肿瘤切除后在瘤床放置银夹标记，为术后放疗定位提供参考。腋窝清扫Ⅰ、Ⅱ组淋巴结，注意保护胸长、胸背神经。

1.3放疗前准备 病人均采用患侧全乳腺适形放射治疗，具体方法如下：①摆位，病人躺在乳腺托架上，患侧上肢上举放在适度的托架臂上，记录托架仰角和托架臂角度值，保证体位的重复性。分别在患侧锁骨下缘、腋中线、体中线和乳腺皱褶下2cm 用铅丝做标记。②CT扫描，采用CT模拟定位机扫描，层厚为5mm ，范围从环状软骨至乳腺皱褶下1.0?1.5cm。靶区勾画：扫描图像通过网络传输至三维适形计划工作站，结合体表标记逐层勾画临床靶区（CTV）和计划靶区（PTV），危险器官；结合术中银夹标记勾画瘤床区。③计划设计和治疗，将图像传输到计划设计工作站，放射物理师完成三维治疗计划后医师最终确认，然后将计划传输到直线加速器进行治疗。

1.4放疗方法和分组 照射方法：靶区包括患侧乳腺和胸壁，腋窝淋巴结有转移者加照射锁骨上和腋顶淋巴结，40?50Gy/25次，1次/天，5次/周，根据术中银夹标记瘤床局部加量10?15Gy/5?10次。

1.5化疗方法 所有病人均接受化疗4?8个周期，包括CAF 方案19例、紫杉醇+表阿霉素+环磷酰胺6例。所有ER/PR阳性者化疗结束后口服三苯氧胺或芳香化酶抑制剂内分泌治疗。

1.6心肺毒副反应评估 参考胸部X线片和心电图并结合临床症状及体征评估心肺毒性。心肺急性和晚期毒性参考RTOG标准。

1.7疗效标准 无瘤生存时间：指患者从治疗开始到出现局部复发或远处转移的时间。总生存时间：指患者从治疗开始到死亡或失去随访的时间。

1.8随访与统计方法 随访截止2012年10月，随访28.5?88.8个月，中位随访65.6个月，随访率100%采用SPSS12.0统计软件包建立数据库，生存分析采用心Kaplan?Meier法。

2 结果

2.1疗效 全组病人5年生存率100%，5年无瘤生存率93.3%。全组出现复发及转移共2例，总复发率5.6%；1例出现远处骨转移者经放化疗后仍健在，1例肝转移者死于肿瘤转移。

2.3心肺毒性 全组病例定期复查胸片及心电图。加量组共有4例（11.1%）出现放射性肺炎/肺纤维化，分别在放疗结束后6.0、6.5、7.5和9.0个月发生，均无明显临床症状。出现1级、2级心脏毒性分别为3和4例（19.4%），尚未发现3、4级心脏损伤。

3 讨论

手术是治疗乳腺癌的主要手段，单纯手术术后局部复发率高。现普遍认为术后放疗可降低局部复发，至少在腋淋巴阳性病人如此。但术后放疗对生存率影响颇有争议。有些学者认为乳腺癌是一种全身性疾病，几乎所有腋淋巴阳性病人初次治疗时就已有远处转移；而有些学者认为腋淋巴阳性病人中仍有一部分尚未有远处转移，这部分病人术后放疗可减少继发远处播散从而提高生存率。一些早期的试验结果大多显示术后放疗对生存率影响不大，甚至下降[3，4]。但这些早期试验中，由于放疗技术及剂量学缺陷引起放疗有关的心脏病死亡率增多掩盖了放疗对生存率的潜在好处。近期国内杨洲等[5]报道早期乳腺癌患者保乳术后运用精确三维适形放疗技术5年生存率92.5%，且美容效果良好。

目前特别是治疗早期乳腺癌的首选模式是保乳术后加放疗。多项前瞻性研究已表明保乳术后加放疗与根治性切除术在无瘤生存率和总生存率均无统计学差异，然而保留了乳房，提高了患者的生活质量。与单纯保乳手术相比，术后放射治疗不仅能降低局部复发率，还能提高总生存率[6]。冶秀鹏等[7]对4各随机对照研究共1985例保乳治疗病人进行荟萃分析表明，与根治术相比，早期乳腺癌保乳术后放射治疗10年生存率差异无统计学意义。笔者的36例保乳治疗患者的5年生存率100%，5年无瘤生存率93.3%，1例患者75个月死于肿瘤转移。经过综合治疗目前这些患者均存活，提醒我们应加强对保乳治疗病人的随访，一旦发现复发及时治疗。另外所有患者均采用三维适形放疗技术，靶区准确，剂量分布均匀，正常组织受量低。本组病例由于随访时间未超过10年尚未发现明显的心血管毒性反应，其最终结果仍有待继续观察。

瘤床加量照射是在全乳腺照射的基础上给瘤床进一步推量照射，因为大部分局部复发都在瘤床附近。许多研究表明瘤床加量照射将降低局部复发率0.9%?8.8%[8，9，10] 。Bartelink[9]等报道了欧洲肿瘤研究与治疗组的大样本随机对照结果表明，中位随访5.1年，加量组较对照组局部复发率下降3%，并且在<50岁的患者获益更为显著。然而>50岁且切缘阴性的患者获益较小，同时瘤床加量照射可增加放疗相关的损伤，如皮肤毛细血管扩张症、纤维化等，所以不主张对这部分病人行瘤床推量照射。

总之，放射治疗是早期乳腺癌治疗的重要组成部分，保乳术后全乳腺适形放疗加瘤床补量放疗远期治疗效果好，副反应较小，值得临床进一步观察。

参考文献：

[1] Recht A；Solin LJ Breast-conserving surgery and radiotherapy in early-stage breast cancer：the importance of local control[J].Semin Radiat Oncol.2011，V21N1：3-91

[2] Veronesi U，Cascinelli N，Mariani L，et al.Twenty-year follow-up of a. randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer [J]. N Engl J Med， 2002，347：1227-1232

[3] Cuzick J，Stewart H， Rutqvist L，et al. Cause-specific mortality in longterm survivors of breast cancer who participated in trials of radiotherapy [J]. J Clin Oncol， 1994，12（3）：447-453.

[4] Rutqvist LE， Lax I，Fornander T，et al. Cardiovascularmortality in a randomized trial of adjuvant radiationtherapy versus surgery alone in primary breast cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1992，22（5）：887-896.

[5] 杨洲等，40例早期乳癌保乳术后放射治疗的临床观察。中国医学创新，2013，10（16），97-98.

[6] Beadle BM，Woodear WA，Tucker SL，etal.Ten-year recurrence rates in young women with breast cancer by locoreginal treatment approach[J].Int J Radiat Oncol phys， 2009，73：734-744.

[7] 冶秀鹏，田金微，杨克虎等，乳腺癌保乳术后放射治疗系统评价。循证医学，2009，9（3），176-180.

[8] Romestaing P，Lehingue Y，Carrie C，et al.Role of 10 Gy boost in the conservative treatment of early breast cancer.Rcsults of a randomized clinlcal trial in Lyon， France[J]. J Clin Oncol，1997，15：963-968

[9] Bartelink H，Horiot JC，Poortmans P，et al. Recurrence rates after treatlment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation [J].N Engl J Med， 2001，345：1378-1387

[10] Polgar C，Fodor J，Orosz Z，et al.Electron and high-dose-rate brachytherapy boost in the conservative treatment of stageⅠ-Ⅱ breast cancer. First results of the randomized Budapest bo0st trial [J]. Strahlenther Onkol， 2002，178：615-623

作者简介：

刘建波，男，1979年11出生，主治医师，肿瘤学硕士，从事肿瘤精确放射治疗研究 。E-mail：liujianbo7911@163.com

#通讯作者：王跃伟，女，副主任医师。