绝经后骨质疏松症的中医证型分布概况

周军 母苓

【摘 要】辨证论治是中医治疗的精髓，也是与西医的最大差异，所以疾病的证型分布对于中医治疗显得尤为重要。对于中医治疗绝经后骨质疏松症，因其分型目前尚无统一，治疗的规范性差，诊治要点及疗效差异性较大。鉴于此，作者查阅近年来绝经后骨质疏松症中医证型的相关文献，从临床研究、证治探讨及其他三方面综述PMOP的中医证型，以求能尽微力于临床。

【关键词】绝经后骨质疏松症；中医证型；综述

绝经后骨质疏松症 （Postmenopausalosteoporosis，即PMOP）是以雌激素缺乏为主，合并多种原因引起，以骨强度受损，导致骨折危险性升高，单位体积骨量减少，而骨矿物质和基质比例不变的代谢性骨病。该病是中老年妇女的常见病、多发病，尤其多发于绝经二年以上，年龄70岁以下的妇女， 发病率高达25%【1】。祖国医学无“绝经后骨质疏松症”这一病名，但据其临床表现及发病机理，该病归属于“骨痰”、“骨痹”、“虚劳”等的范畴，“骨痰”、“骨痹”最早见于《内经》，《素问·痰论》曰：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痰”。张景岳在《景岳全书·痪证》云：“肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痰”。辨证论治是中医学的精髓之一，而辨证分型是辨证论治的基础和前提，关于绝经后骨质疏松症的辨证分型目前尚无统一的标准，本文查阅近年来绝经后骨质疏松症中医证型的有关文献，综述如下：

1临床研究分型

杨洪斌、徐祖建等[2]对91 例绝经后女性骨质疏松症中医证型分布规律研究发现骨质疏松症患者中肝肾阴虚型最多44例占48.35%，肾阴虚型19例占20.88%，肾阳虚型12例占13.19%，脾肾阳虚型10例占10.99%，脾胃虚弱型6例占6.59%。但通过单因数方差分析，各型骨量减少程度无显著性差异。同时分析绝经后女性骨质疏松症主要证候为腰膝酸软或疼痛79例，占86.81%，初步认为对于原发性骨质疏松这样一个涉及多脏腑的复杂病变，不应简单的以骨量降低的多少进行临床分型。对于本病的治疗仍以“肾主骨”理论为主，注重与肝、脾的密切联系，着眼于整体进行辨证论治。谢雁鸣[3]等520例原发性骨质疏松症患者根据临床流行病学调查和调查问卷的方法，采用描述性统计、聚类分析和决策树等数据挖掘技术对横断面调查数据进行分析，认为原发性骨质疏松症主要证候因素为阴虚、阳虚、气虚、气滞、湿浊和血瘀，常见证候为肾阳虚证、肾精不足证、肾气虚证、肾阴阳两虚证、脾肾阳虚证、肾阴虚证和肝肾阴虚证。夏冬胜等[4]通过对101 例PMO 患者的中医证候进行科学的统计与分析，结果示：PMO的发生以虚为本，其中肾虚证候最为普遍，脾虚证候亦常见，且以二者相兼者为多。他认为肾虚为本病发生的根本原因。肾精充足，骨髓化生有源，骨骼强壮有力；肾精亏虚，则骨髓失养，骨骼松脆，甚至骨折。脾虚是促进PMOP发生的一个重要因素。绝经后女性，肾精已虚，此为自然规律，无法抗拒，若加之脾亦虚弱，气血化生乏源，水谷之精气不足，肾精愈加匮乏，骨骼失养，而加速骨质疏松的发生。邵敏等[5]对421 名社区绝经后妇女进行腰椎双能X 线扫描测定骨密度，结果示421 名绝经后妇女中骨质疏松症的发病率为60%。在中医证型的调查中发现，全组妇女肾虚的发病率最高，达73.3% ，其次为心虚、肝虚和脾虚，发病率达58.6%、54.5% 和39.2% ，气虚、阴虚、血瘀、阳虚的发病率亦较高，分别为36.4%、32.3%、20.2%、18.8% ，而肺虚、血虚的发病率相对较低，不足10%。而在骨质疏松症患者中以上各证的发病率均升高， 其中肾虚发病率达84.7% ，多合心虚、肝虚和脾虚， 复合发病率分别达62.7%、61.0% 和50.1%。表明绝经后骨质疏松症患者患者中医证型以肾虚为主， 同时兼有心虚、肝虚和脾虚。谢林等[6]采用系统聚类法对206例PMOP患者进行临床症状调查。对患者的症状、体征分布以百分数表达。结果提示206例患者中，诊为肾虚髓亏血瘀占100%， 阳虚为17.96%， 脾虚为15.53%， 血虚为14.08%， 阴虚为11. 65% 。励杏娣等[7]对51例低骨量者进行中医辨证后发现，肾虚型最多，占46.1%；其次为肾阴虚型，占34.6%；肾阴阳俱虚型占13.5%；肾阳虚型占5.8%，而女性以肾虚和肾阴虚为多。主张分为肾虚证、肾阴虚证、肾阳虚证和阴阳俱虚证。魏绍斌等[8]用单光子法测量了362例绝经后妇女骨矿含量，其中有166例被诊断为骨质疏松症，同时将362例被调查者是否符合中医肾虚辨证分为两组"发现肾虚组中PMOP发病率为58.2%，而非肾虚组中PMOP的发病率仅为23.8%，提示肾虚与PMOP的相关性较高"。赵咏芬等[9]对年龄在50岁一80岁的女性进行了前臂骨密度测定，同时按照中医虚证辨证参考标准进行中医辨证分型，结果发现在37例骨量减少者中，被诊为肾虚者34例（其中28例为肾阴虚），诊为脾肾两虚者3例（无单纯脾虚）；对比分析的结果还提示，被调查者骨量减少程度在各证型间并无明显差异"。

2 PMOP的证治探讨

谢燕萍等[10]将PMOP分为肝肾血虚及脾肾虚弱型，分别运用左归丸治疗21例肝肾血虚型及右归丸治疗29例脾肾虚弱型，总有效率达84%。高成芬[11]对服用西药（邦得株、钙尔奇D）疗效衰减的病人，加服培补肝肾中药，在阳和汤原方（熟地15 g鹿角胶20g肉桂10g炮姜10g白芥子10g麻黄10g甘草6g）基础上辨证加减，肝肾亏损、痰瘀阻络、邪深至背者加淫羊藿、骨碎补、穿山甲、黄芪，重用熟地、鹿角胶； 肝肾亏虚兼营卫失调、经脉失养者加葛根、白芍、靳蛇， 肉桂改桂枝；阴阳俱虚、寒凝血瘀、脉络闭阻加制附片、细辛、当归、蜈蚣， 日1剂， 口服30～ 60 剂， 治疗组总有效率73.33%， 与对照组比较差异有统计学意义（P<0.01）。齐振熙[12]将绝经后骨质疏松症亦分为四型加以辨证治疗， 即： 肾阴亏损型、肾阳衰微型、脾胃气虚型、气血两虚型。分别以滋阴补肾、温补元阳、健脾补气、气血双补为法， 予左归丸、右归丸、补中益气汤、十全大补汤临证加减。罗国良等[13]对102例绝经后骨质疏松并发骨折的老年妇女患者分为肾虚骨萎和肾虚血瘀论治，分别以金匮肾气丸加味和自拟益肾逐瘀汤（黄芪、熟地黄、山药、杜仲、田七、狗脊、全蝎、丹参、大黄）治疗，结果骨折愈合良好，控制骨骼疼痛总有效率为100%。谢可永[14]对绝经后骨质疏松症只按肾阳虚、肾阴虚来分型论治。以温补肾阳方（山药、补骨脂、黄芪、菟丝子、杜仲、附子、桂枝、肉苁蓉）、滋阴益肾方（山药、补骨脂、黄芪、菟丝子、麦冬、枸杞、五味子）临证化裁，治疗30例，临床症状减轻者占87. 3%。

3 辨证分型的其他方法

丛春雨[15]在多年的临床实践中，对绝经后骨质疏松症从奇经八脉入手，进行辨证施治，也收到了显著临床效果。他将绝经后骨质疏松症分为：肾精亏耗，督脉失荣；肝肾阴虚，冲任失和；脾肾阳虚，带脉弛缓；气滞血瘀，跷维失护四型。分别以：益精填髓，温固奇经；滋补肝肾，调摄冲任； 温补脾肾，升提束带；活血化瘀，疏郁行滞；益维护跷通调气血为治则。陈维静[16]等按照骨质疏松症由轻到重的演变过程分为以下四个证型：平人骨痿型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、肾虚淤滞型。以填精补脾、滋补肝肾、温补脾肾、活血化淤为法，分别予以强痿壮骨方、六味地黄丸合补髓丹、金匮肾气丸或右归丸、桃红四物汤等随证加减， 治疗46例绝经后骨质疏松症患者中，临床治愈39例，治愈率为84.78%。谢金华等[17]对近年中医临床研究中有关PMOP辨证分型的文献报道进行分析，结果提示： 患者在临床上出现的中医证候表现繁多。按中医八纲辨证、脏腑辨证等证型系统进行分类， 该病涉及临床常见的中医证型多达7 种。其中包括脏腑虚证或实证（肾虚、脾虚或脾胃虚、肝虚、心虚等）、阴阳气血失调（ 阴虚、阳虚、气虚、血虚、血瘀等） 以及外邪（ 寒湿）为患等。肾虚是在文献报道中出现几率最高的证型。张文柱等[18]运用张氏“补肾活血法”治疗绝经期后骨质疏松症， 以“肾虚血瘀论”为理论依据， 进行辨证施治，收到了显著的临床效果， 对于改善骨痛、腰背痛症状等方面取得了较好的疗效。薛延等[19]将骨质疏松症分为肾虚寒证、阴虚内热证、血虚水盛证、气虚血瘀证，因认为基本病机在于肾虚精亏，邪滞经络，故当补肾祛邪为治疗大法。

4 小结

如上所述，对于绝经后骨质疏松症的发病， 祖国医学认为“肾虚”为主。肾主骨，肾虚则致骨病，已得大多医家所公认，同时与肝脾诸脏密切相关。正如《医精经义》言： “肾藏精， 精生髓， 髓生骨， 故骨者肾之所含也；髓者， 肾精所生， 精足则髓足， 髓在骨内， 髓足者则骨强”。绝经后女性，天癸绝， 肾精虚少， 骨髓化源不足， 骨骼失养，骨髓空虚，易致骨病。肝藏血， 肾藏精， 肝肾同源。肾久虚必及肝， 故肝肾两虚；肝主疏泄，调节全身气机，气行则血行，气滞则血瘀 ， 肝阴亏虚，疏泄不利，气机不畅，血运失和， 形成血瘀。脾，后天之本， 生化之源， 主百骸， 化气血，生精液，荣润骨骼，故脾弱则筋骨难强；脾虚则血亏气乏， 无以生髓养骨， 久虚及肾致脾肾俱虚。由此可见，绝经后妇女骨质疏松症是一个全身性， 涉及多个脏腑的复杂病变， 其病位在肾，与肝脾密切相关， 病性属虚；中医治疗需要本标兼顾，整体审治；以利病愈。许多学者对绝经后骨质疏松症的中医证型进行了临床调查研究， 并取得了一定的成果。怎样使客观辨证与微观辨证结合， 深入探讨证候的内在机理， 以揭示绝经后骨质疏松症发生发展的物质基础，使研究骨质疏松症中医证候规范化、客观化、定量化， 建立系统的证候分型并辨证论治，这对于中医药防治绝经后骨质疏松症具有重要现实意义[20，21]。

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