小骨窗+部分颞叶切除治疗21例高血压基底节区脑出血伴脑疝的体会

李乾

【摘要】目的探讨小骨窗+部分颞叶切除术治疗高血压基底节区脑出血的疗效。方法回顾性分析21例高血压基底节区脑出血患者，均经小骨窗+部分颞叶切除术治疗的临床资料。结果21例高血压基底节区脑出血患者，均经小骨窗+部分颞叶切除术治疗。血肿清除后，对于术前没有脑疝形成的患者采用钛网一次性修补骨窗；对于术前存在脑疝形成的患者，术中不需要行骨窗钛网修复。术后根据GOS评分，恢复良好15例，差3例，死亡3例（1例再出血，1例肺部感染，1例脑干功能衰竭）。结论小骨窗+部分颞叶切除术治疗高血压基底节区脑出血的疗效满意，对于高血压基底节区脑出血出血量在30ml-70ml者可采用此方法，是治疗脑出血的必要方法之一。

【关键词】高血压；基底节区脑出血；小骨窗+部分颞叶切除；手术治疗

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）07-127-01

脑卒中是当前发达国家人群死亡的第三位原因其中尤以出血性脑卒中死亡率最高，如何降低出血性脑卒中的死亡率及病残率成为现今神经外科医师共同努力的方向，出血性脑卒中最为常见的是高血压脑出血，因高血压脑出血的病人大多年龄大，体质差、起病急[1]。当前高血压脑出血60-70%发生在基底节区，出血量在30ml-70ml者可经小骨窗清除血肿，对于脑疝形成者要开颅清除血肿后去骨瓣减压[2-4]。我院自2002年11月止2012年1月，经小骨窗清除血肿后切除部分颞叶治疗基底节区高血压性脑出血并脑疝形成者21例，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：

男12例，女9例；年龄36-79岁，平均57.5岁；按WHO标准均诊断为原发性高血压。术前GCS 4-5分13例，6-8分8例。浅昏迷13例，中等8例。一侧瞳孔散大16例，两侧瞳孔散大5例。

1.2 出血情况：

21例均经头颅CT诊断为基底节区出血，其中外侧型8例，内侧型9例，混合型4例。11例出血破入脑室。左侧14例，右侧7例。出血量约35～70ml。平均58.5ml。手术距出血时间10小时内6例，7-12小时7例，13小时-24小时8例。

1.3手术方法：

全部采用气管插管全麻。术前下胃管；行保留导尿。术前均使用甘露醇250ml，静脉快速滴注一次。手术切口标记：取患侧颧弓中点上方1cm、耳屏前1.5cm，从前下往后上的S形切口长约9cm。患者侧卧位，头下垫枕，头颅失状线保持与脊柱中线位同一平面，术野常规碘酊消毒，酒精脱碘，铺无菌巾单，贴手术贴膜。切开头皮各层止颅骨后用乳突牵开器撑开，颅骨骨膜剥离器推开骨膜，颅骨钻孔后用咬骨钳咬成直径约3.5-4.5cm骨窗。十字切开硬脑膜，于颞上回用中号脑针穿刺抽取部分血肿，同时手术中麻醉师进行控制性降低颅内压，待颅内压降低后再切开颞上回或颞中回前部皮层1.5-2cm，仔细清除血肿，并严格止血。血肿腔内侧有活动性出血时，可用双极电凝+速即纱止血。在侧裂静脉下方，紧贴颞上沟并与其平行切开颞中回前部3.0-3.5cm；从此切口后端向后下切开止岩骨嵴前方的颞叶皮层，再从颞中回切口的前端平行于侧裂静脉切开颞叶前端皮层止颅底；在颞中回切口垂直向下切开3cm-4cm，打开侧脑室颞角，可见脉络丛并有脑脊液流出。以颞角作为切除颞叶的内侧界面，将约3.5cmx3cmx4cm颞叶脑组织切除。术毕彻底止血，颞窝放置引流管后，严密缝合硬脑膜。必要时采用硬脑膜补片修复切开的硬脑膜。在骨窗边缘需要将硬脑膜的缝线于骨窗缘钻出的小孔分别悬吊，并于骨窗缘内板与硬脑膜之间夹垫明胶海绵止血。对于术前没有脑疝形成的患者采用钛网一次性修补骨窗；对于术前存在脑疝形成的患者，术中不需要行骨窗放置钛网修复，以利于术后因脑水肿发生而起到更好的减压作用。

1.4术后强化治疗：

加强呼吸道管理，对于术后1小时内意识转为清楚的患者彻底吸痰后即刻可解除气管插管；对于术后3小时内仍无意识好转，自主吞咽困难，自主呼吸弱的患者气管插管可保留2-3天；如果意识无明显改善，如术前误吸有肺部感染者术后立即做气管切开；同时积极防治消化道出血；积极预防泌尿系感染，必要时行膀胱冲洗；维持水电解质平衡；根据病情及时复查头颅CT。

1.5预后评估：

根据患者术后6个月GOS评分，将治疗结果分为良好（4-5分）、差（2-3分）及死亡（1分）。

2结果

术后第一天头颅CT示血肿基本清除（>90%）18例，再出血3例。肺部感染11例，行行气管切开7例。死亡3例。其中死于术后再出血1例。脑干功能衰竭1例，严重肺部感染1例，随访6～48各月，生存18例，根据GOS评分，恢复良好15例，差3例。

3 讨论

高血压脑出血好发部位是大脑半球深部的基底节区，出血迅速且量大，多数可达30ml以上，出血形成的巨大占位不仅直接破坏基底节区重要的神经核团，内囊的上下行纤维，而且造成颅内高压，严重时形成脑疝；此时出血侧脑组织移位明显，中线结构移位明显，移位多数>1.5cm，同侧侧脑室受压变形，严重者压迫脑干，引起继发性脑干损伤，血肿压迫时间越长，造成的不可逆损害越重。目前治疗高血压脑出血有三种方法：（1）骨板开颅血肿清除术；（2）CT引导定向血肿抽吸术；（3）小骨窗开颅血肿清除术。我们采取小骨窗清除血肿后，一并切除部分颞叶治疗高血压基底节区脑出血并脑疝形成的病人，在直视下快速清除血肿，同时从颞极沿外侧裂向后4.0cm，不超过中央前沟，沿中颅窝底向后不超过4.5cm（若为非优势半球可各向后延长0.5cm）切除部分颞叶，不会因此而发生失语和偏盲[5]。

在手术中应注意：（1）骨窗直径应达到3.5～4.0cm。并且骨窗下缘应尽可能靠近中颅窝底。（2）清除脑内血肿尽量取颞上回皮层切口。因为经颞上回所在的轴位平面为血肿的最大面，可保证在清除血肿时对脑组织牵拉最轻[6]。（3）颞中动脉自大脑中动脉发出后，在颞叶中部越过颞上回进入颞上沟，此动脉损伤会发生颞上回以及颞中回中部梗死，可能会造成术后语言功能障碍，因此做颞叶切除时，应紧贴颞上沟下方的颞中回皮层进行。（4）切除颞叶的内侧界面以打开侧脑室颞角为止。可以保护颞角内侧的结构，避免因为颞叶切除造成失语和偏盲[7]。颞角打开以后可以脑室外引流的作用。当血肿破入脑室时，不需要再做额角的穿刺置管外引流。术后于颞窝放置引流管外引流5-7天。（5）术毕硬脑膜严密缝合，部分患者需要硬脑膜补片，对于术前因存在脑疝，术中未用钛网修补骨窗的患者术后很少会发生脑膜膨出。

参考文献

[1]袁玉麟，郑超，杨勇，等.小骨窗开颅治疗高血压脑出血在基层医院应用体会.医学理论与实践，2012，25：2636-2636.

[2]汪海关，戴荣权，周剑锋，等.高血压脑出血规范化外科治疗的探讨.中华神经外科杂志，2005，21：658.

[3]李家亮，刘文祥，李岩.经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血.中华神经外科杂志，2008，24：369-370.

[4]董宇峰，吴春荣，于海东，等.小骨窗显微手术及常规手术治疗高血压脑出血56例体会.中国临床神经外科杂志，2008，13：623-624.

[5]周良辅，主编.现代神经外科学.上海：复旦大学出版社，2001：1060-1061.

[6]招冬冬，黄光富，谭海斌，等.高血压脑壳核出血的显微外科治疗.中华神经外科杂志，2006，22：560-561.

[7]郑晶，陆海，梁成，等.高血压脑出血性脑疝的治疗.中华神经外科杂志，2010，26：435-436.