TST手术治疗重度痔病的临床研究

张相森　王率　王欣　范恩学

【摘要】 目的 研究重度非环状脱垂痔病TST手术并发症的原因及防治措施。方法 对2012年03月至2012年09月我院结直肠肛门外科收治的48例III、IV痔病患者行TST手术的并发症进行回顾性分析。结果 术后疼痛14例，肛缘水肿6例；术后排便次数较术前增多或稀便者12例，随访6个月，术后无出血，肛门口无狭窄，无复发病例。结论 TST手术减少了手术创伤，减轻了患者痛苦，缩短了治疗时间，并发症少，临床效果好。

【关键词】 TST；选择性痔上黏膜吻合术；重度痔病；临床研究

TST微创术又称选择性痔上黏膜吻合术，常用于非环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ期痔病患者。TST微创术使用特制的肛门镜，形成不同的开环式窗口，再利用吻合探头锁定痔核，并根据痔核大小与多少来调节痔黏膜切除范围，最大限度的保留了肛门的正常功能，且改善痔病临床治疗效果的同时，降低了并发症的发生率。2012年03月至2012年09月，我院结直肠肛门外科对48例Ⅲ、Ⅳ期痔病患者进行了TST手术，取得了较为理想的临床效果，现做报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 临床表现包括脱出、瘙痒、便血、流黏液等。依据2006版《痔临床诊治指南》^[1]，将内痔分为IV度，I度：排便带血、滴血，便后出血自行停止，无痔脱出；II度，常有便血，排便时有痔脱出，便后自行还纳；III度，便血，排便、久站、劳累、负重、咳嗽时痔脱出，需用手还纳；IV度，便血，痔持续脱出，还纳后易脱出。

1.2 一般资料 选择于2012年03月至2012年09月在我科诊断为Ⅲ、Ⅳ期痔病的患者48例，其中男26，女22例，年龄28-61岁，平均43.5±14.2岁，病程6个月-20年，平均7.2±3.6年。所有患者均存在不同程度的黏液流出、瘙痒、脱出、便血等临床症状。痔病分期结果：Ⅲ期32例，Ⅳ期16例。其中12例合并直肠黏膜内脱垂，10例合并直肠前突。

1.3 手术方法 采用由苏州天臣医疗科技公司生产的TST一次性吻合器，附带单开口、双开口及三开口肛门镜，进行TST手术治疗。具体治疗方法为：①术前2-3天连续口服肠道消炎药：庆大霉素颗粒80mg（8万单位）+甲硝唑片0.4克，每日3次。术前1日进半流食，晚上口服“舒泰清（复方聚乙二醇电解质散）”3复合袋（加温开水至2000ml），适当给予补液；手术当日给予禁食，晨行清洁灌肠，留置导尿。②腰硬联合麻醉后，取侧卧位。③常规消毒铺巾消毒后，适当扩肛，依据痔核数量与大小选择肛门镜。④插入肛门镜，旋转，使拟切除的痔上黏膜进入开环式窗口内，给予固定。⑤用7号丝线在窗口、齿状线上2cm处行直肠粘膜与黏膜下层缝合牵引，双开口肛门镜可分别进行两处黏膜缝合引线牵引，也可用单线一次缝合两处，三开口肛门镜可进行分段单荷包缝合引线牵引。⑥缝合完毕后，检查TST一次性吻合器后，逆时针旋转其尾翼，将本体与头部分开，取塑料隔板，将吻合器头部插入肛门镜，置于缝合线的上方，并保持肛门镜与吻合器在同一轴线上。将荷包线围绕中心杆收紧、打结，从两侧孔导出并持续牵引，顺时针方向旋紧吻合器，使脱垂的直肠黏膜通过肛门镜进入吻合器钉槽内。观察指示窗指针，进入击发范围后击发，同时完成切割与吻合，听到“咔嚓”声后停止，持续固定吻合30s压迫止血，逆时针旋转尾翼直至完全取出。最后，将吻合器取出，检查粘膜组织切除的大小和数目。需注意的是，收紧时手指要进行适度牵拉，使脱垂的黏膜尽量进入切割槽，对于女性患者，收紧时应注意进行阴道指检，避免损伤阴道后壁。⑦观察吻合口，若吻合口间存在缝合线搭桥，则直接剪断，用止血钳钳夹两端凸起部分，再以3号可吸收丝线结扎。如果存在活动性出血，则以“8”字缝扎止血。确定无活动性出血后，用油纱包裹引流管置入肛门并固定。

1.4 术后处理 术后，可以适当给予静脉滴注止血药1-2次，适当、足量抗生素3-5d预防感染；术后麻醉恢复后即可进流食，下床活动，排气后即可拔出肛门引流管，肛门给予1：5000高锰酸钾温水坐浴，每日2次，每次排便后增加1次。

2 结 果

本组48例患者均顺利完成手术，平均手术时间25±2.7min，平均住院5.5±0.9d，所有患者均脱垂痔核回缩。术后6个月的随访显示，术后疼痛14例，其中伴有下腹牵涉痛7例，肛缘水肿6例，但均在术后两周左右缓解，术后便次增多8例，在术后1个月左右恢复正常排便。术后大便稀不成形4例，经饮食及活动调节后3周左右恢复正常。术后出血者5例，给予压迫止血及适当使用止血药，均于1-2天后好转，全组患者无肛门狭窄，复发病例。

3 讨 论

肛垫下移学说于最初由Thomson提出^[2]，认为肛垫是由肛管内壁黏膜、纤维、血管及支持结构共同构成的组织，对维持肛门功能有着重要的作用，若其发生病变或移位，则称为“痔”或“痔病”。

TST手术在继承PPH手术“悬吊”、“减积”、“断流”的基础上，采用纠正病变部位生理结构的方式，最大限度的保留了正常的黏膜组织，从而减少了术后并发症的发生，维系了肛门的精细功能^[3]。同时，TST手术也存在一些并发症问题，如术后水肿，疼痛，出血，吻合口狭窄，肛门坠胀等。

TST术后，大多数患者并无明显疼痛，这主要是因为将手术区域限制在了齿线上受自主神经控制的直肠黏膜区，对切割不敏感，少数疼痛较敏感者经口服、肌注止痛药后痛感消失。其次，TST手术仅切除脱垂的痔上黏膜，不影响齿线下的血液与淋巴循环，且切断了痔上动脉，水肿出现的几率大大降低。本组6例肛缘水肿患者可能与术后平躺压迫，血液淋巴回流不畅有关，给予1：5000高锰酸钾坐浴清洗肛门后，普济痔疮栓纳肛可以促进肛缘消肿。

TST术后可并发吻合口出血，本组5例术后出血者，因术后活动不当牵拉肛门引流管，导致局部粘膜结痂处脱落，渗出血液，出血量较少，可自行缓解，给予止血药及压迫后均可止血。术后平躺6小时后可行轻度活动；缝合荷包线时，应深浅适度，不宜突破黏膜下层；击发吻合器后，最好保持压迫30s以上，保证止血效果。拔出吻合器时，应仔细观察吻合口有无活动性出血，如有则要及时给予缝扎止血。

TST术后很容易并发尿潴留，这是因为肛肠手术中的很多因素如麻醉、疼痛、手术刺激，极易导致膀胱颈和尿道括约肌发生痉挛，或引起膀胱平滑肌收缩无力，从而导致反射性排尿困难与尿潴留。由于TST手术疼痛较轻，对尿道括约肌影响不大，因此术后急性尿潴留很少，本组患者术前给予留置尿管，术后0.5-1天后排尿功能恢复后拔出，可以很好的避免尿潴留者及尿路感染者。

肛门坠胀感也常发生于TST术后，这是因患者术前就有便秘、排便困难、术后劳累，平卧时间短所致。可在术中留置细肛管1根，以降低肛内压力，防止发生吻合口水肿与吻合口漏，术后也应嘱患者注意平卧位休息，可用1：5000高锰酸钾坐浴，痔疮栓纳肛。

TST术后，也可能发生排便次数增多或便稀，这是因患者术前痔病较重，堵塞肛管导致长时间排便不畅，术后有效地解除肛管堵塞，粪便相对的无潴留及时排出所致。因TST手术保留了肛垫，排便精细，故排便次数增多，便稀症状通常不甚严重，短时间内即可恢复。

本组患者均无肛门狭窄、大便失禁等症状，女性患者无直肠、阴道瘘等并发症出现发生。此类并发症的预防措施主要是注意缝合深度，避免损伤括约肌，女性患者缝合前壁时，应用示指探入阴道，避免将阴道后壁嵌入其中。

综上所述，本次研究认为，TST手术治疗痔病明显的改善患者的出血、脱垂等不适症状，手术时间短、创伤小并且操作简单，术后肛门疼痛轻微，并发症少，发生率低，术后恢复速度快，是临床治疗重度痔病的有效手段。

参考文献

[1] 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）[J].中华胃肠外科杂志，2006，09（5）：461-463.

[2] Thomson WH.The nature of hemorrhoids[J].Br-jSurg，1975，62：542-552.

[3] 王业皇，章阳.开环式微创痔吻合器（TST）治疗痔病的临床研究[A].南京：2009年南京全国结直肠外科学术论坛资料汇编[C].2009：145-151.