断指再植术后32例康复效果观察

邝继文 刘立元 肖晓燕

【摘 要】目的：探讨康复锻炼对断指再植术患者术后功能恢复情况。方法：根据治疗不同时期进行功能锻炼的训练及指导，经半年以上的随访跟踪，对断肢功能恢复情况进行了疗效评定和分析。结果：32例患者均得到随访，随访时间为5月～1年，32例（216指）再植断指处疤痕轻微，关节柔软，运动功能恢复情况：优195指（90.2%），良18指（8.3%），差3指（1.4%） 感觉功能恢复情况：正常189指（87.5%），一般27指（12.5%）。结论：断指再植术后早期进行科学、系统的康复锻炼，有助于断指功能的恢复。

【关键词】断指再植；康复；疗效；观察

随着显微外科技术不断发展与提高，断指再植手术不断得到普及，2004年以来，我院骨外科对32例（216指）断指再植成功的断指进行了康复功能锻炼，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共32例（216指），其中男性25例，女性7例；年龄2～45岁，平均23.5岁；32例（216指）中有3例是3指再植，9例是4指再植，9例是8指再植，11例是9指再植；216指中切割伤87指，电锯伤65指，皮带绞伤34指，车祸30指；断指指别为拇指36指，食指49指，中指43指，无名指54指，小指34指。断指平面为末节63指，近节43指，中节110指；所有断指缺血时间为3-19 h。断指均清创施行再植术，

1.2康复锻炼的方法

断指再植术后患者进行康复锻炼利于促进断指的血液淋巴循环，消除水肿，加速组织愈合与预防感染，为功能恢复创造有利条件[1]。

1.2.1 早期康复锻炼。时间为早期自伤后或手术后2-3周之内，此期断指骨折未愈合，关节杠杆不稳，加上外固定的原因，导致断指活动不便，同时疼痛引起患者反射性肌肉痉挛，致其回血作用消失，肢体肿胀，因此，早起康复以适度康复训练为主，断指可适度的做主动、被动运动，防止肌腱粘连，治疗上主要是通过物理治疗，辅助按摩和运动治疗。第一，将患者的患肢抬高成25°，40W烤灯照射，距离40cm，持续2周，改为超短波电疗法，2次/d，30min/次。第二，患者术后第4天开始，对肢体末端的关节，进行活动锻炼，食指托住指甲侧，拇指对断指再植的指端轻微的进行向心性按摩，要注意观察同时观察毛细血管的反应及指腹有无压力感觉，3次/d，每次30下；逐指进行。对于应用肝素滴血疗法者在停止治疗切口愈合后开始按摩。③国定肢体中的肌肉，行等长收缩，每天进行多次，每次15min，做成百次收缩。按摩肘、肩关节及肩背部肌肉，并作轻微的关节活动，次数依患者感到舒适为限度。

（2）中期康复锻炼：中期为术后3～6周起至8～10周。为无负荷功能恢复期。此间为骨骼临床愈合阶段。康复锻炼的目的是恢复肌力及活动关节。锻炼方式主要有，一是将再植断指远端固定，进行主动伸展、屈，外展、内收、对掌等动作的联系。同时，积极按摩再植断指，注意按摩力度以患者感受不到疼痛感为妥，时间上控制为每天3次，每次15分钟左右；二是被动活动腕关节，主动活动肘、关节。三是让患者积极利用再植断指在日常生活中多通过自我服务动作如打字、书写等，锻炼识别刺激物体的性质与部位，同时辅以关节被动运动及超声等物理治疗。

（3）后期康复锻炼。后期一般是指术后8-10周后，此时再植断指指骨完全愈合，拔除克氏针。这一时期康复锻炼目的主要是增强肌力、克服挛缩与活动关节。 一是循序渐进地主动对再植断指处关节进行屈伸运动，运动以感觉轻微酸痛为好。二是在医生指导下按摩后，对各关节进行被动运动（屈伸），角度可加大。三是通过捏球法和挑橡皮筋网法进行阻力对抗训练，锻炼再植断指屈伸、内收及对掌肌力；再植断指的外展肌力等。动作用力时间约为3-4秒，重复10-20次，直至局部有疲劳感为止。以软化瘢痕，防治肌腱粘连。指导患者定期复诊，随时咨询。

1.3疗效评价标准

对再植断指的功能康复疗效评价，采用王澍寰教授1989年提出的“断指再植疗效评定标准” [3]和中华医学会手外科分会断指再植功能评定试用标准[4]进行评定，内容涉及包括关节活动范围、感觉恢复程度、血液循环状况、外观及日常生活共5个方面。

2 结果

32例患者均得到随访，随访时间为5月～1年，32例（216指）再植断指处疤痕轻微，关节柔软，运动功能恢复情况：优195指（90.2%），良18指（8.3%），差3指（1.4%） 感觉功能恢复情况：正常189指（87.5%），一般27指（12.5%）。

3 讨论

康复是一种治疗程序，用以减少骨科疾患治疗后的病变，其目的是断指再植后功能得到恢复。

在术后本组患者中，有15个再植手指尽管血运及感觉良好，但出现关节面外作骨骼短缩，内固定取掉后，关节功能基本丧失，功能评定差。②过度强调各组织解剖性完整重建，本组有4个手指未作神经缝接，致使再植手指萎缩，感觉丧失，其手指温度也失去调节，经二期作桡神经皮支移位或与再植手指远端指神经重建缝接，术后3～6个月，其手指感觉、温度调节及手指的萎缩才获得恢复，功能评定为劣。③护理上根据不同的时期、年龄及断指的情况进行科学的指导，神经功能恢复欠佳的再植指嘱患者锻炼，以减少肌肉萎缩的程度。对于累及指间关节面的断指可行被动锻炼，并指导尽最大力量的主动锻炼，辅以按摩，从而为再次手术创造条件。

术后功能康复指导再植指般在2周左右拆线，自残性断指患者及其家属有的对再植指采取无所谓的态度，不积极进行功能锻炼。因此，按术后不同的阶段采用不同的康复治疗方法，在康复治疗过程中坚持循序渐进、个体化及主/被动相结合的训练原则[5]。早期针对性、系统性康复锻炼是手功能恢复的保证 [2] 。我们要积极鼓励患者进行锻炼，并耐心示范指导。同时做好家属的思想工作，亲人们的关心、帮助、监督是功能康复的辅助手段。功能康复宜循序渐进地进行，尽量减少因创伤或疾患所致的病废后果，使功能获得最大限度的恢复，对可以预防的并发症，应避免其发生，一旦发生则积极治疗。康复应尽早开始，在病情及治疗措施允许情况下，越早开始，功能恢复越快。力争使患者做到定期门诊随访，随访得知本文中1/4患者未能进行全程系统化训练，从而影响了功能的恢复，这给社区护理工作的完善提出了新的要求。该类患者术后末梢血运的观察及感染的预防等同一般断指再植手术。

干扰因素：康复治疗的实施，主要依靠病人的主动锻炼，没有病人的积极努力，康复难以收效。①患者受生活经济、家庭、社会等条件影响，早期出院后缺乏系统的康复锻炼，同时也无专业、科学的康复指导锻炼； ②出院后患者因疼痛无法耐受，未坚持持续性进行功能康复锻炼，影响了功能康复效果； ③家人因不忍其疼痛难忍，未鼓励患者积极进行康复锻炼；④术后对再植断指的康复缺乏信心；⑤失访，病历填写资料与真实不符，或地域遥远。2例患者因经济困难，再植术后7天出院，随访失效，算功能恢复失败。

自伤性断指再植是患者在各种社会心理因素作用下，由于自伤性所致手指离断[6] 。患者本身心理、精神因素不健全，因此，术后健康指导在再植指成活、功能的恢复中具有重要意义。我院对5例6指该类患者进行了心理康复指导。自伤性断指患者，本人不愿行再植术。因此无论术、术后均应充分了解患者的心理，向其反复讲述断指再植功能锻炼对其今后生理、心理的不良影响，让其明白术中、术后配合治疗的重要性，使其真正从心理上接受再植，并保持种接受状态，保持患者心理康复是自伤性再植成功的起点，患者坚持并正确面对再植指才能达到真正意义上的健康，应避免本文中5例不配合治疗而导致的再植指失活。使患者不仅治愈生理创伤，而且以健康的心理走向社会。

参考文献：

[1] 裴国献.断肢（指）再植康复观念的更新与对策[J].中华显微外科杂志，1995，18（3）：169～172

[2] 陈淑琴，苏骅，赵冰，等.系统化全程康复治疗对断指再植手功能恢复的影响.中华显微外科杂志，2000，3：230.

[3] 朱盛修，王惠敏.断指再植功能评定标准讨论[J].中华显微外科杂志，1989，12（2）：116～118

[4] 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.

[5] 黄俊，江蔚，吴建贤.断指再植功能康复的研究进展[J].安徽医学，2008，29（5）：494-496.

[6] 张秀琼，李军，戴莹，等.自伤性断指再植150例分析.实用护理杂志，2001，17（4）：14.