中心静脉导管胸腔引流联合尿激酶胸腔注入治疗结核性胸膜炎的疗效评价

章士清 胡鹏 卢立国 闫卫彬 陈民

【摘 要】目的：探讨中心静脉导管胸腔引流联合尿激酶胸腔注入对结核性胸膜炎的疗效。方法：将 68 例结核性胸膜炎患者随机分为中心静脉导管胸腔引流联合尿激酶胸腔注入治疗组和对照组。对照组采用胸腔穿刺抽液联合常规抗结核治疗，并短期抗炎治疗； 治疗组给予常规抗结核治疗，并短期抗炎治疗，同时联合中心静脉导管胸腔引流及尿激酶胸腔注入。结果：治疗组患者的治疗的总有效率（94.10%） 明显高于对照组（ 67.60%） ； 治疗组胸腔积液总引流量比较对照组明显增加，差异有统计学意义（ P <0. 01） ； 治疗组患者胸腔积液消失时间以及患者住院天数和胸膜厚度的比较均优于对照组，差异有统计学意义（ P <0.01） 。治疗组和对照组均无明显不良反应。结论：中心静脉导管胸腔引流联合尿激酶胸膜腔注入治疗结核性胸膜炎安全有效，有较大临床应用价值。

【关键词】结核性胸膜炎 中心静脉导管 尿激酶 胸膜腔注入 疗效评价

结核性胸膜炎是结核杆菌通过各种途径直接侵犯胸膜，机体对其蛋白成分处于高敏状态时的胸膜炎症反应，是胸腔内结核杆菌抗原引起的免疫反应。而引起的渗出性炎症，在结核病中比较常见。其临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。由于结核性胸腔积液在胸水吸收后，会产生不同程度的胸膜肥厚，从而损害患者肺功能[1]。因此，减少或避免胸膜肥厚，并尽快地使胸腔积液排出，这在治疗结核性胸膜炎中尤其重要。本文对中心静脉导管胸腔引流联合尿激酶胸腔注入对结核性胸膜炎的疗效进行探讨。现报告如下：

1 资料与方法

1. 1 一般资料 病例均为为我院 2010年 1 月至 2012 年12月收治的结核性胸膜炎，共68 例，其中男性 45 例，女性 23 例； 年龄为 16 ～62 岁，平均年龄为 28. 1 ±5. 0岁。所有患者均为确诊为结核性胸膜炎[2]，并排除其他原因引起的胸膜炎。患者均出现畏寒、乏力、发热、盗汗、纳差等结核中毒表现，且伴随有咳嗽、呼吸困难以及胸痛等临床表现，对患者进行相关影像学检查，结果提示为胸腔积液。对患者进行抗结核治疗，其临床症状均有所改善。排除标准： 患者有严重的肝肾功能损伤、凝血功能异常以及对尿激酶过敏史以及外伤、手术史； 患者合并有恶性肿瘤以及感染等[3]

。将68 例符合标准的患者随机分为治疗组和对照组，其中治疗组 34 例，对照组 34例，两组患者在胸水量、胸膜增厚、年龄、性别等方面具有可比性，差异无统计学意义（ P >0.05） 。

1.2 治疗方法 两组患者均采用异烟肼 + 利福平 +乙胺丁醇 + 链霉素用 2 个月/异烟肼 + 利福科 + 乙胺丁醇用 4 个月（ 2HRZSE/4HRE） 进行抗结核治疗，同时给予患者口服强的松抗炎治疗，30-40mg/天，一周后逐渐减量，疗程4-6周。对照组常规行 B 超定位穿刺，每周进行 2 ～3 次胸腔穿刺抽液，首次抽液要将抽取液控制在 600 ml 内，以后每次抽液量在1000ml以内 。治疗组患者B 超定位下，常规选择腋后线第 8 肋间为穿刺部位，常规消毒铺巾局麻，将中心静脉穿刺针刺入胸腔，经 Y 型口插入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝用扩张器扩张皮肤，随后将中心静脉导管沿导引钢丝送入胸腔内约 8～10 cm，抽出导引钢丝，外留中心静脉导管用一次性无菌贴膜固定在胸壁皮肤上，导管尾部接三通接头后外接引流袋。常规在 B 超定位下，将中心静脉导管置入胸腔，外接引流袋，每天引流1000ml后注入经生理盐水溶解的尿激酶20万 U后夹管。定期行胸片检查了解胸腔积液吸收情况； 并且检查凝血时间和血小板状况[4]。每日引流胸少于 50 ml，胸片检查并见锐利的肋膈角时拔管。

1.3 疗效评价 所有患者均于治疗2月后复查正位胸部 X 线片并结合超声检查判断疗效。显效： 患者的胸腔积液治疗后完全吸收，未出现胸膜肥厚粘连； 有效：胸水基本消失，胸膜轻度肥厚粘连、但是其较入院时减轻；无效：胸水部分存留，胸膜肥厚较入院时增加或胸腔粘连加重，甚至出现更多的胸膜积液。显效 + 有效 = 总有效。

1.4 随访 对本临床研究的所有患者进行为期 3 ～ 6月的随访，随访中观察疗效并对出现的相关并发症进行治疗，同时对患者进行健康指导。

1.5 统计学处理 采用 SPSS 13. 0 软件包进行数据处理，对计数资料采用 χ2检验，对计量资料采用 t 检验，以P < 0.01为显著差异，有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组患者的治疗的有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（ χ= 7.7，P< 0.01） 。结果见表 1。

2.2 两组患者胸水消失的时间、排出的胸水总量、住院天数以及胸膜厚度比较，治疗组胸水消失的时间、排出的胸水总量、住院天数以及2月末胸膜厚度均显示优于对照组，差异有显著统计学意义（P< 0.01）。结果见表2

2.3 两组不良反应比较 除了抗结核药物的一些毒副作用，对照组发生过2例次少量气胸，未作特殊处理自行吸收外，其它不良反应两组均未发现。

3 讨论

结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入正处于高度过敏状态的机体胸膜腔中所引起的胸膜炎症。由于胸膜炎症导致纤维素性及浆液性渗出，其胸腔积液中纤维蛋白含量高，易分隔形成多房性积液[5]，沉积于胸膜，刺激并加重胸膜炎症，影响血管通透性，而发病后未及时抽取胸腔积液，是导致胸膜肥厚等并发症的关键因素，所以胸水治疗关键是尽早抽出胸水，减少胸腔内纤维蛋白沉积，减少导致胸膜肥厚粘连的病理基础。研究还发现，全身抗结核药物治疗时，急性胸膜炎胸水中抗结核药物的浓度与血清中无差异，能达到良好杀菌作用，而发生胸膜肥厚或形成包裹性积液后，胸水中抗结核药物浓度明显低于急性期胸水中药物浓度，达不到杀菌效果[6]，故为了避免胸水形成包裹或胸膜增厚影响全身抗痨治疗效果，通过尽快胸水引流减轻胸腔渗出、减少炎性介质释放很有必要。常规抽取胸液采用胸腔穿刺，需反复多次进行，因而患者痛苦多，出现并发症概率增加，且多次胸穿易导致胸膜粘连及包裹性胸腔积液形成[7]，且传统胸腔穿刺抽液配合胸腔注药虽然对大部分病人有效，但是很难抽尽胸腔积液，造成后来形成胸膜肥厚甚至残余胸水分隔包裹，影响肺功能等并发症出现。而利用中心静脉胸腔穿刺置管，操作方便（ 可单人完成） ； 由于引流管管径细，病人耐受性好； 其尖端钝，不会刺破肺脏，安全； 且患者不受体位限制，可自由活动，提高治疗依从性。胸液持续缓慢引流可使胸液在短期内引流彻底，疗效较反复胸穿明显。另外有学者[8]认为尿激酶是非特异性的纤溶酶原激活物，可以把纤溶酶原激活成为纤溶酶，并且尿激酶不具有抗原性，因此不会引起过敏。尿激酶在胸腔注射作用时间长，延长留置胸腔时间可以有利于药物充分的发挥作用。纤溶酶可以促使纤维蛋白原以及纤维蛋白降解成为 FDP，可以使胸腔积液中的分隔消失利于胸腔积液的引流通畅，增加胸腔的引流量使肺复张； 同时可以使胸膜表面毛细血管以及淋巴管通畅，脏层胸膜吸收的能力增加，从而可以减轻和进一步避免胸膜的肥厚粘连[9]。

本研究通过对两组患者胸水消失的时间、排出胸水总量、住院天数、治疗一个月后胸膜厚度以及总有效率等一系列数据的比较，并且进行严格的统计学处理，充分显示对于结核性胸膜炎的患者采用常规抗结核等治疗以及中心静脉导管胸腔引流联合尿激酶胸腔注入等治疗能较快地加速患者胸腔积液的消失，减轻或防止胸膜增厚粘连，縮短患者的住院天数，可有效减少一些并发症的发生，而且在治疗的过程中未出现明显的不良反应。我们认为在很大程度上，中心静脉导管胸腔引流联合尿激酶胸腔注入治疗比单纯抗结核和胸腔穿刺抽液治疗更有效更安全，在临床上有很好的实用价值，值得推广。

参考文献：

[1] 郭颖. 尿激酶胸腔注射治疗包裹性胸腔积液疗效观察[J]. 临床肺科杂志，2011，16（ 9） ： 1457.

[2] 卜建玲，马玙. 结核性胸膜炎的诊断现状与研究进展[J]. 中国防痨杂志，2009，60（ 1） ： 70 -73.

[3] 王瑾，胡斌，周超，等. 胸腔内注射尿激酶治疗初治结核性胸膜炎的疗效观察[J]. 临床肺科杂志，2006，11（ 4） ： 463 -464.

[4] 马丽萍，王晓芳. 胸腔内注射尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液[J]. 南方医科大学学报，2009，29（ 3） ： 570，573.

[5] 丁东，邓群益. 胸膜腔内注人尿激酶予房结核性渗出性胸膜炎所致胸膜肥厚和包裹性积液的研究[J]. 中华结核和呼吸杂志， 201，24（ 1） ： 32 - 34.

[6] 冀燕民，熊应权. 结核性胸膜炎患者血清和胸液中异烟肼浓度的研究[J]. 临床肺科杂志，2000，12（ 4） ： 256 -257.

[7] 郭继龙，刘灵灵，杨世英. 胸腔内注入尿激酶联合 pridneson 治疗结核性包裹性胸腔积液临床分析[J]. 实用药物与临床，2007， 1： 31，45.

[8] 姬颖华，张洪涛，焦云娟，等. 闭式引流联合尿激酶及黏连剂治疗恶性包裹性胸腔积液[J]. 新乡医学院学报，2009，26（ 4） ： 399 -401.

[9] 谭英征，陈双华，傅京力，等. 留置中心静脉导管加注入尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液疗效观察[J]. 临床肺科杂志，2010，15 （ 7） ： 964 -965.