肥胖患者腹腔镜胆囊切除术临床观察

朱春林

摘要目的：总结分析腹腔镜胆囊切除术2008年1月～2012年6月收治行LC手术的肥胖患者30例，采用胆囊后三角入路分离法分离Calot三角，分离困难时采用顺逆行结合方法完成胆囊切除，Calot三角呈冰冻状态者逆行分离胆囊行胆囊大部分切除，并对以上患者均加强围手术期护理。结果：全组无死亡病例，其中中转开腹2例，其余均顺利完成手术，术后并发症1例，经治痊愈出院。结论：肥胖患者腹腔镜胆囊切除术时注意Calot三角的显露和解剖分离技巧，并加强围手术期的护理，手术是安全可行的，并具有创伤小，恢复快，更好的提高肥胖患者的生活质量。

关键词腹腔镜胆囊切除术肥胖

近年来，腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为良性胆囊疾病的首选术式[1]。因其创伤小、术后恢复快，很快在全世界开展起来，现在已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。肥胖患者（根据体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m2），国内[2]认为BMI>28kg/m2即为肥胖。腹腔镜胆囊切除术有其特殊之处，包括手术技巧和围手术期而需要相应的处理。2008年1月～2012年6月对30例肥胖患者施行LC术，回顾性分析其临床资料。现报告如下。

资料与方法

一般资料：2008年1月～2012年6月对30例肥胖患者施行LC术，其中男12例，女18例，年龄31～65岁，平均43.2岁，体重82～95kg。肥胖标准采用体重指数BMI>28kg/m2即为肥胖。全部病例均为胆囊结石，其中合并急性胆囊炎14例，慢性胆囊炎反复发作16例；术中大体观察胆囊炎症水肿12例，化脓性胆囊炎2例，萎缩性胆囊炎1例，胆囊基本正常15例；Calot三角炎性水肿9例，呈冰冻状态无法解剖分离1例，三角区脂肪堆积3例，基本正常17例。

方法：①术前准备：肥胖患者与普通患者相比，肺部有特殊的病理生理改变。特别指出的是部分患者伴有不同程度的呼吸睡眠综合征。同时合并吸烟的患者呼吸道并发症的风险会更高。常规术前患者抽血作动脉血气分析和肺功能检查，对患者呼吸功能术前有一客观手术安全性分析，对指导术中、术后治疗有很大帮助。术前患者戒烟，教会患者深咳嗽，缩唇呼吸，即深吸气后缩唇慢慢呼出，促进肺扩张；有上呼吸道炎症患者给予积极处理。②手术过程：气管插管全身麻醉后，脐孔建立气腹和置入第一套管，伸入腹腔镜探查全腹，调整体位为头高脚低适当左侧位，采用三孔法或四孔法操作。无创伤抓钳夹持胆囊壶腹提向外上，显露Calot三角，显露欠佳时采用四孔法，助手将另一无创伤抓钳夹持胆囊底部将胆囊推向肝膈面，可使Calot三角获得良好显露。电钩或超声刀环形切开胆囊壶腹与胆囊管交界部稍上方壶腹一侧浆膜，钝性推剥和分离钳分离并采用胆囊后三角入路分离法分离出胆囊管和胆囊动脉，遇纤维条索组织辨别确认后用电钩挑起或超声刀切断，掏空Calot三角内脂肪结缔组织，钛夹或可吸收夹分别夹闭胆囊管和胆囊动脉后离断，电钩或超声刀将胆囊自胆囊床剥离。Calot三角分离困难时采用顺逆行结合方法完成胆囊切除；对于Calot三角呈冰冻状态无法解剖者采用逆行法分离胆囊，打开胆囊取尽结石后行胆囊大部分切除，残留胆囊黏膜烧灼破坏，腹腔镜下于残留胆囊内腔最低位缝闭胆囊内腔，生物蛋白胶封闭缝合创缘。

术后护理：①术后应选择合适的体位：在术后未清醒前应30°头高足低位，头偏向一侧，每30分钟测生命体征1次，待拔管清醒回病房后每1小时测生命体征1次，以观察病情；肥胖患者胸腹部脂肪较多，腹壁增厚，横膈抬高，换气困难，可能有CO2潴留，等其回病房后可取半卧位或平卧位，以利于呼吸。对术中放置引流管的患者，应采取妥善固定，保持有效引流，注意观察引流液的性质、量、颜色等。②出血与胆漏的观察：与正常体质量LC患者比较，肥胖患者因其Calot三角解剖特点术中相对容易漏夹胆囊动脉，钛夹脱落或夹闭不全或误伤胆总管。在LC术后除定时监测生命体征外，同时也观察切口敷料有无渗血以及腹腔引流液的量和性质，定时观察患者的腹部体征变化，有无腹膜刺激征出现。③预防呼吸道感染：肥胖病患者肺储备功能较正常人差，在全麻下进行LC有很高的呼吸道并发症风险[3]，故患者未清醒时应保持呼吸道通畅，吸痰，防止呕吐物及分泌物误吸，清醒后指导患者进行深呼吸锻炼和有效咳嗽，咳痰无力的患者可通过肺部扣打等排出痰液，防止肺部并发症的发生。④术后早期下床活动：由于独特的心理、生理、病理原因，肥胖患者的活动愿望通常较弱，其术后下床活动时间一般比体质量正常患者长。因此应尽早全程指导督促患者床上坐起、下床站立、搀扶其沿床边行走等主动干预措施，可缩短患者下床时间及肠道恢复排气时间，降低了肥胖患者LC后的并发症发生率。

结果

全组无死亡病例，其中中转开腹2例，均为Calot三角区炎症粘连，术中分离创面出血或胆囊动脉分支损伤出血，解剖结构不清而中转开腹，其余均顺利完成手术。术后出现并发症1例，术后发生胆瘘，本例术毕预置了腹腔引流，保留腹腔引流4周后自愈，痊愈出院。其余患者均短期内出院。

讨论

腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快、住院时间短的优点，是外科手术治疗胆囊良性疾病的首选方法，已为大家所公认并在基层医院中广泛开展[4～7]。肥胖患者LC较之开腹手术有更大的优点：①LC腹壁操作仅为3～4个戳孔，而开腹手术因其腹壁脂肪厚、视野深，切口长达20cm左右，创伤大，术后切口脂肪液化和感染并发症的几率大为增高。②LC视野独特，不仅可显露Calot三角前面观，而且可显露开腹手术难以显露的胆囊后三角，采用胆囊后三角入路分离法较易完成胆囊管和胆囊动脉的分离，而肥胖患者视野深、显露差，手术相对困难；③肥胖患者特别是老年患者往往合并高血压、冠心病和糖尿病等基础疾病，LC有着明显的优越性[8]，相对于LC，开腹手术创伤大，手术时间和术后恢复时间长，术中术后与这些基础疾病相关的并发症也相对增高。

Calot三角的显露和解剖分离是肥胖患者行LC的关键。肥胖对胆道手术所产生的局部影响主要有：①腹壁脂肪厚，腹腔内肠系膜、大网膜脂肪多而肥厚，腹腔内容物多，暴露困难，操作空间狭小，使手术操作困难。②脂肪组织血运差，脆性高，不易牵拉，解剖困难，易出血；③胆囊三角区脂肪堆积，影响解剖[9]。这些因素使得操作难度增加，手术时间延长，手术创伤增大，误伤机率增多。

在实践中应注意以下几点：①做好术前评估，避免手术风险发生。②遇到炎症、粘连重、无法解开的“冰冻样”Calot三角要中转开腹手术避免意外损伤。③术中尽量避免挤压胆囊，目的是减少术后胆总管残余结石。④术中使用电钩时要尽量远离胆管及脏器，以避免损伤。⑤术后应加强护理，避免并发症的发生。⑥急性发作的胆囊结石者，应当在抗炎治疗1周后，进行腹腔镜手术治疗，避免手术风险。

总之，肥胖患者腹腔镜胆囊切除术时注意手术技巧，并加强围手术期的护理，手术是安全可行的，并具有创伤小，恢复快，更好的提高肥胖患者的生活质量，值得临床广泛推广。

参考文献

1王忠利.腹腔镜胆囊切除术72例临床观察[J].中外医疗，2009，34：79.

2中国肥胖问题工作组数据分析协作组.我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值：适宜体重指数和腰围切点的研究[J].中华流行病学杂志，2002，23（1）：5.

3Doyle RI.Assessing and modifying the risk of postoperative pulmonary complications[J].Chest，1999，115（5）：77-81.

4熊永根.94例腹腔镜胆囊切除术的临床观察[J].中国实用医药，2010，5（1）：64-65.

5祝望胜.腹腔镜胆囊切除术220例临床观察报告[J].中国医学创新，2012，9（9）：125-126.

6殷成洪.腹腔镜胆囊切除术临床观察[J].临床合理用药，2012，5（6A）：138.

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8胡德宏，梁中骁.老年人腹腔镜胆囊切除术215例的临床应用[J].广西医学，2004，11（26）：1627-1628.

9庄建民，纪程宏，肖春林.肥胖患者腹腔镜胆囊切除术中胆囊三角的处理体会[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（11）：838-840.