改良式剖宫产术联合深部拉钩在临床中的应用分析

陶芳等

关键词剖宫产深部拉钩应用

近3年来，我院产科分娩人数逐年上升，其中剖宫产人数也在不断地增加，为提高剖宫产的安全性，我科医务人员经过反复地临床操作，不断地创新，通过剖宫产术的改良，术中联合深部拉钩的应用，采用深部拉钩托起胎头或胎臀后，按分娩的机转再进行牵引较为安全，明显降低了窒息和产伤，减少了医生体力消耗，收效显著。现将头位及単臀先露剖宫产术471例经验总结报告如下。

资料与方法

2010～2011年收治剖宫产分娩产妇471例，年龄19～38岁，平均29±1.5岁；孕周35～42周，平均38±1.2周；初产妇381例，经产妇90例（其中瘢痕子宫33例）。其中头位401例，单臀先露70例，胎头过大48例，胎头高浮34例，麻醉不满意11例，其他无特殊。手术指征：臀位（单臀先露）、子痫前期、妊娠期高血压、胎儿窘迫、胎膜早破、瘢痕子宫、相对头盆不称、前置胎盘出血、脐带因素、社会因素。按以上情况随机分为试验组和对照组，试验组采用改良剖宫产术，术中联合深部拉钩娩头或牵引臀部。对照组采用传统新式剖宫产，术中采用徒手娩胎头或牵引臀部。两组一般资料比较均无显著性差异（P均>0.05）。

试验组方法：手术方式均采用子宫下段剖宫产手术，麻醉均采用腰硬联合麻醉。①腹壁切口耻骨联合上缘3～4cm，长约15cm作一横弧形切口，划开皮肤及脂肪层。②划开筋膜层等长，剪开腹直肌前鞘4～5cm，于腹直肌正中钝性分离后，刺穿腹膜。③进入腹腔，充分暴露子宫，在子宫下段，于膀胱腹膜反折下方1～2cm处作一长约12cm的弧形切口，用手指将膀胱轻轻向下剥离约3cm，再向两侧游离至近子宫侧缘处。④切开子宫下段肌层，使成一长约12cm弯度向上的弧形切口，血管钳钝性分离达宫腔，充分吸尽羊水。⑤伸手入宫腔，将手心托住胎儿臀部的一侧或头部，置深部拉钩于胎头枕部或耳部紧贴，或置于胎臀一侧，然后将胎先露向上托起，向上向外提，用力适当，利用杠杆原理，助手手在腹外自宫底向下推压，儿头或胎臀多可在15秒钟内顺利娩出。此法尤其对胎头娩出困难时，或単臀先露，牵引困难时，如用产钳，多有压痕，皮肤损伤，严重可导致新生儿股骨骨折甚至新生儿死亡[1]。深部拉钩属于外科常用暴露手术视野医疗器械，包括手柄和胎头滑板两部分，手柄和滑板夹角类似剖宫产术中取胎头的手腕间的伸角度[2]。用于娩头，或托起胎臀后按分娩的机转牵引臀部，使用方便，省力，胎头或胎臀便于快速娩出。如胎头过低时，娩头困难时，可由助手上推胎肩，术者徒手入宫腔，将其托起，置入胎头助娩器，避免子宫切口的撕裂，减少了母儿并发症[3，4]。⑥缝合：改良式剖宫产与新式剖宫产的区别是目前用可吸收线连续缝合膀胱返折腹膜及腹膜，可吸收线间断缝合腹直肌1～2针，最后吸收线连续缝合皮肤，术后不拆线。而新式剖宫产是不缝合膀胱腹膜返折，不缝合腹膜及壁腹膜引起腹腔粘连。余同文献[5]。

对照组方法采用新式剖宫产，腹壁切口耻骨联合上缘3～4cm划开皮肤及脂肪层约17cm，手术逐层分离，打开腹直肌前后鞘，分离腹直肌及腹膜，徒手娩胎先露或牵引臀部，不借助器械。新式剖宫产是不缝合膀胱腹膜返折，不缝合腹膜及壁腹膜，余步骤同前。

结果

采用改良式剖宫产联合深部拉钩应用后，切口小。1次娩出成功率高，胎先露娩出时间明显缩短，新生儿窒息明显降低，组织副损伤少。与对照组比较，差异显著，P<0.01。

兩组胎先露娩出情况的比较，见表1。

两组新生儿窒息及组织损伤情况的比较，见表2。

讨论

首先我们采用改良式剖宫产，避开传统逐层分离，剪开腹直肌前鞘，腹直肌后鞘不需分离，打开腹膜时，腹直肌与腹膜一并分离，避免之间的小血管及神经损伤，手术步骤较以往步骤简略。且现在采用新方法，在腰硬联合麻醉下，手术中我们用到了外科常用暴露手术野的深部拉钩，对于娩头或者牵引胎臀，因其占位空间小，利用杠杆原理，效果良好，特别针对，麻醉效果不佳，肌肉紧，胎头浮或临产后胎头过低，能在短时间内一次性快速成功娩出，减少新生儿窒息率，减少了组织的副损伤，同时也减少了医护人员的体力消耗。

采用改良式剖宫产，可吸收线连续缝合膀胱返折腹膜及腹膜，可吸收线间断缝合腹直肌1～2针，最后吸收线连续缝合皮肤，术后不拆线。而传统新式剖宫产是不缝合膀胱腹膜返折，不缝合腹膜及壁腹膜引起腹腔粘连。腹腔粘连形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关[6]。因此，改良后减少了术后粘连发生，降低了再次手术的风险。

改良式剖宫产联合深部拉钩在我院产科近3年来常规使用，该操作简单易学，临床医生均能熟练掌握，在应用过程中我们认为，改良式剖宫产联合深部拉钩在头位中，尤其是在单臀先露中的应用，更加安全有效，减少了组织的付损伤，及新生儿窒息率，保证了产科质量。

总之，顺利娩出健康、无损伤的活胎，减少术后母婴并发症是剖宫产的目的，从上述多方面改进，改良式剖宫产联合深部拉钩的应用，缩短了手术时间，降低了新生儿窒息率及产伤，保证了产科质量，增强了母儿健康，值得基层医院推广。

参考文献

1曹迎九.新式剖宫产260例娩头技巧[J].中国现代妇产科学杂志，2005，23（1）：33.

2姜树玲，张启玲，徐永前.胎头助娩器在剖宫产术中的应用体会[J].现代妇产科进展，2007，16（3）：234-235.

3乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：209-215.

4杨鹏，高楠.剖宫产术中娩头困难.实用妇产科杂志，1996，12（1）：17.

5马彦彦.新式剖宫产术[M].北京：北京科学技术出版社，1997：41-44.

6陈淑霞.3种剖宫产术式腹腔粘连的比较[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（11）：857-858.