内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术的围手术期护理

李畅 杜璇

【摘 要】目的：探讨内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石（EST）治疗胆总管结石的效果及护理方法。方法：回顾性分析76例行EST取石术治疗胆总管结石患者的围手术期护理。结果：76例患者均治愈出院，有5例术后并发胰腺炎，未发生其它严重并发症和死亡。结论：EST术成功与否，与全面的术前准备、术中配合和术后护理及严密的并发症观察处理密切相关。

【关键词】EST；胆总管结石；护理

胆总管结石是引起阻塞性黄疸及感染的原因之一[1]。经十二指肠镜乳头括约肌切开术（endoscopic sphicnterotomy，EST）对胆总管结石的治疗效果已被大量的实践所证实，而在EST的基础上进行碎石、取石术又是治疗胆总管结石的一大的进步。我科自2004年起开展这一微创技术，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

2010年1月-2013年1月，我科收治胆总管结石行EST、取石术治疗的患者76例，其中男性41例，女性35例，年龄31-86岁，平均67.8岁。行网篮或气囊取石术44例，液电碎石32例。5例术后并发胰腺炎。

1.2方法

采用退刀法将十二指肠乳头切开，切开长度因人而异，一般乳头较长者、乳头部有结石嵌顿或胆总管扩张者，可切开较大。此外还要根据具体需要而定，结石较小或仅放置支架，不必做很大切开。取石器械选择取决结石大小，结石<1.5 cm用网篮或气囊导管取石即可，结石>2.0 cm行液电碎石。

1.3结果

76例EST术全部成功，成功率100%，其中44例用网篮及气囊导管一次性全部取出结石，另外32例于则1周后行碎石取出，取石成功率为100%。5例患者术后并发急性胰腺炎，经积极有效的治疗护理，均治愈出院。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1术前检查：协助医师做好术前检查，包括心肺功能测定、血尿淀粉酶、出凝血时间、血小板计数、血型；同时注意体温和白细胞计数及分类。询问患者有无碘过敏史，做好碘过敏试验。

2.1.2充分评估患者全身状况、有关适应证、禁忌证，监测心率、血压、体温等生命体征。

2.1.3向患者及家属做好解释工作，介绍手术医师及成功患者的情况，使患者放松心情[2]。讲解EST术、取石术的目的和操作过程，操作过长中可能出现的恶心、呕吐等不适，以及操作的安全性和可耐受性，消除患者顾虑，取得患者的主动合作。

2.1.4术前禁食6-8 h[3]，一般以上午为宜。指导患者穿着棉质衣裤，取下活动假牙、佩戴的饰品及金属物品等。

2.2术中护理

2.2.1提供舒适的治疗环境，保持操作室环境整洁、安静，避免不良刺激，提供良好的人文关怀。

2.2.2保持患者正确体位，术中根据摄片需要随时调整患者体位。

2.2.3操作过程中护士应密切观察患者病情变化，必要时给予氧气吸入。发现异常情况应立即停止操作，并进行处理。

2.2.4术中操作手法娴熟、轻巧，并给予心理支持。

2.3术后护理

2.3.1一般护理：（1）保持病室温、湿度适宜，环境安静、整洁、舒适。（2）指导患者卧床休息，确保充分的睡眠。做好生活护理，预防感染。（3）了解患者思想状况以及对治疗、护理的需求；尊重、鼓励患者，建立良好的护患关系，取得配合，以利其早日康复。

2.3.2病情观察：监测生命体征变化；密切观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、呕血及黑便情况。如有异常，及时通知医师。

2.3.3饮食指导：患者术后禁食24-48 h，若血淀粉酶正常，可进食低脂流质饮食，以后逐渐过渡为半流质饮食，一周后可进普食[4]。饮食应少食多餐，忌暴饮暴食，宜清淡，避免进食刺激性、粗纤维、高胆固醇食物，禁烟、酒。

2.4并发症护理

2.4.1出血：出血原因主要是切开速度过快或结石较大引起乳头撕裂。临床症状为呕血、黑便，严重者血压下降甚至休克，往往发生在术后24h、数天甚至数周后。采取的护理措施：①指导患者卧床休息，严密观察生命体征变化，有无出冷汗、脉速及血压下降等出血征象；②观察面色及腹部体征，如有异常及时通知医生；③观察有无呕血、黑便，大便颜色、性状及量，如有出血，及时报告医师，并协助处理。本组无出血发生。

2.4.2穿孔：术后患者剧烈腹痛、腹胀、腹膜刺激征、发热和白细胞升高，X线可见膈下气体，可考虑穿孔。采取的护理措施：①密切观察病情变化；②保持鼻胆管引流通畅；③禁饮食、持续胃肠减压；④给予抗生素、全胃肠外营养。本组无穿孔发生。

2.4.3急性胰腺炎：是最常见并发症。主要原因是对胰管开口的损伤，影响胰液引流。如患者上腹疼痛、恶心、呕吐等症状持续24 h以上，检测血淀粉酶升高超过500 U，即可确诊[5]。本组5例患者出现上腹痛、血淀粉酶升高。采取的护理措施：①严密观察生命体征变化、腹部体征，有无腹膜刺激征，详细记录24h尿量；②禁饮食、持续胃肠减压、讲解配合饮食治疗的重要性；③遵医嘱给予抗感染、解痉、补液、抑酸、抑制胰酶分泌、生长抑素治疗；④稳定患者情绪，指导患者卧床休息，取半卧位。经过积极的治疗、护理，5例患者均治愈。

2.4.4急性化脓性胆管炎：主要原因是残余结石嵌顿所致，一般为防止感染可放置鼻胆管引流或胆总管内放置支架。表现为术后12 h内发热，患者突然出现寒战、高热，体温>38.5℃、白细胞计数>10×109/L或中性粒细胞≥80%，上腹痛和黄疸加重，重者并发休克，血培养阳性。采取的护理措施：①严密观察患者各项体征，尤其有无发热情况；②疑有感染发生，应禁饮食、抗感染、补液、对症处理。本组无一例发生。

3 结论

通过对本组76例患者采取的围手术期护理措施，笔者体会到EST术成功与否与操作、护理密切相关。护士应充分做好术前评估及各项准备工作；术中与医师密切配合，操作熟练、轻柔；术后严密观察生命体征、腹部体征、准确评估腹痛部位、性质及程度；预防性应用抗生素、抑酸、抑酶等药物；密切观察患者有无并发症发生，及早发现、及时治疗，是提高EST成功率，使患者顺利康复的有力保障。

参考文献：

[1] 王磊，张娟.内镜下微创治疗胆总管结石的围手术期护理[J].中华全科医学，2013，11（1）：158-159.

[2] 李久芬，吴秋香.护理干预经内镜逆行胰胆管造影术后的影响[J].实用医学杂志，2007，23（2）：282-283.

[3] 黄洁夫.腹部外科学.B北京：人民卫生出版社，2001：177.

[4] 郑娟.ERCP及EST的手术配合及护理[J].护理实践与研究，2008，5（4）：91.

[5] 范红萍.内镜下逆行胰胆管造影术后并发急性胰腺炎患者的护理[J].护理学杂志（外科版），2004，19（8）：21-22.