胆系疾病中应用微创技术的现状与展望

张汶虎 王亦军

【摘 要】胆系疾病是普外科的常见多发病，胆系疾病谱发生了重大变化，良性疾病在胆系疾病中占大多数。胆系的解剖学结构特点使微创技术更易开展，新的治疗手段的出现使胆系疾病的大多数病例的微创治疗成为可能，但微创技术的应用并不排除传统手术的作用。今后在应用微创技术上我们还有很多工作要做：继续转变观念，缩短与国外的差距，加强基础研究及随访观察。随着疾病诊断的早期化，微创技术具有更广泛的前景。

【关键词】胆系疾病；微创技术

胆系疾病是普外科的常见多发病，由于胆系疾病谱的重大变化，胆系解剖学结构的特点和新的治疗手段的出现，使胆系疾病的微创治疗成为众多微创外科领域中的典型。

1 治疗胆系疾病应用微创技术的现状

1.1胆系疾病谱已经发生了重大变化：单纯性肝内胆管结石、原发性胆总管结石、肝内外胆管混合性结石和胆道蛔虫症的发病率明显降低；由胆管结石引起的梗阻性化脓性胆管炎和十二指肠乳头狭窄相应减少；单纯性胆囊结石和息肉样病变明显增多；胆源性胰腺炎、肝外胆管癌和胆囊癌有增多趋势，但在就诊时后两者多为晚期；其他胆系疾病（如胆总管囊肿、胆道闭锁等） 相对少见。良性疾病在胆系疾病中占大多数。

1.2 胆系的解剖学结构特点使微创技术更易开展：胆道系统的腔状结构、管状结构的排列和较为表浅的位置，使微创手术入路方便、快捷、安全。微创技术进入胆道的途径有三：首先是经皮经肝的胆管途径（术前胆道镜技术等） ，其次是经皮经腹的途径（腹腔镜、胆道镜技术等） ， 第三为经口内镜途径（十二指肠镜技术、胆道子母镜技术） 。三条途径的有机结合能更好地发挥微创技术的作用。

1.3 新的治疗手段的出现使胆系疾病的大多数病例的微创治疗成为可能：① 需手术治疗的胆囊良性外科疾病（胆囊结石、胆囊良性隆起样病变，功能障碍的非结石性胆囊炎等）大多数可用腹腔镜胆囊切除术（LC） 来治疗； ②胆总管结石和十二指肠乳头狭窄的大部分病例可用腹腔镜下胆总管探查取石术或经十二指肠镜的乳头切开（ EST） 取石术或气囊扩张（ ENBD） 取石术， 若配以碎石技术可提高该技术的成功率；③良性胆道狭窄的可用内镜下气囊扩张术或经皮经肝的胆管内置导管扩张术治疗； ④ 晚期的胆道恶性梗阻可用经十二指肠镜的或经皮经肝的胆管置管内外引流术缓解症状， 提高了生活质量； ⑤重症胆管炎或胰腺炎常需先行EST（或ENBD） 治疗，部分病例可获得确定性治疗的目的； ⑥ 部分胆肠吻合术后吻合口狭窄病例可用经皮经肝或经十二指肠镜的气囊扩张术治疗；⑦胆道镜技术是治疗肝脏复杂胆管结石、胆道残余结石的重要组成部分。

1.4 微创技术的应用并不排除传统手术的作用：胆系疾病的多数病例还需以传统手术方式来解决问题，诸如肝内胆管复杂性结石， 重度良性胆管狭窄（包括胆肠吻合口狭窄） ，胆总管囊肿，可作治愈性切除的胆管及胆囊的早、中期癌性病变等。

2 治疗胆系疾病应用微创技术的未来

2.1 要作的工作还很多：微创胆道外科技术经过我国广大医务工作者的共同努力已初见雏形，主要表现在： 胆道镜技术得到了广泛应用， 十二指肠镜技术已基本成熟， 腹腔镜技术得到了迅速发展，就其水平而言， 在国际上已有相当地位。当前还存在以下问题：

2.1.1. 观念的转变： 微创胆道外科技术的出现，对传统胆道提出了严肃的挑战， LC 已成为治疗胆囊良性外科疾病的“金标准”；十二指肠镜技术在治疗化脓性胆管炎， 晚期胆道恶性梗阻的地位已经确定； 胆道镜技术已成为治疗肝内外胆管残留结石不可缺少的工具，这些观念已得到大部分普通外科工作者的认同，但对其他胆系疾病的微创治疗在认识的深度和广度上需更进一步。

2.1.2. 广度、深度还有差距：治疗性ERCP 设备在我国已经不少，但在应用上则主要集中在少数大医院，远远满足不了临床病人的需要。Rabenstein 等统计德国的Erlangen 的资料[1] ，统计显示，完成EST 的例数量逐年增加，适应证范围逐步扩宽。其中，恶性肿瘤由1. 1 %上升至25 %以上，慢性胰腺炎由1. 0 %上至20. 2 % ，其它原因的EST 由1. 8 % 升至11. 0 %， 胆源性胰腺炎和乳头瘢痕性狭窄仍维持在5. 0 %左右。总并发症率由10. 5 %下降至6. 3 % ，开展EST 初期的并发症41 %由外科处理，而后期只占1. 6 % ，总死亡率0. 6 %。在日本等国开展得较多的术前胆道技术在我国才刚刚起步。从前述的信息得知，虽然从三镜技术的角度来看，与国外的技术水平相距甚近，但就其应用范围，技术的深度和数量上则明显不足。

2.1.3. 基础研究有待加强： 有关微创胆道外科的基础研究相对薄弱， 如CO2 气腹对肿瘤转移，免疫系统的影响，病理状况下CO2 气腹对机体（如肝硬化、肾功能不全、肺功能不全、心功能不全等） 的影响，如何试图从细胞及分子水平阐述微创外科对机体的影响及康复的全过程等。

2.1.4. 随访观察甚为重要：在微创胆道外科技术中， 目前最有争议的要算EST 的应用指征及对效果的远期观察。Pereira 等报道[2]在223 例试图完成EST 的病例中，年龄38～97 岁，成功217 例（97 %） ，其中EST 前切除胆囊54 例，EST 加胆囊切除54 例，保留胆囊93 例，203 例得到了随访，2 例于术后1 个月内死亡（0. 88 %） ，另201 例随访平均时间6. 2年， 其中31 例（15 %） 症状复发， 16 例为结石复发，8 例急性胆囊炎，4 例单纯性胆绞痛，2 例乳头狭窄，1 例急性胰腺炎，这些结果优于开腹胆总管探查引流术，胆总管十二指肠吻合术和胆管空肠Roux-y 氏吻合术。国内尚缺乏EST 后大宗病例的随访观察。

总结：微创技术作为治疗胆系疾病的新技术，其效果已经在多种胆系疾病治疗后得到了肯定。微创技术在未来的发展空间是非常广阔的，建议我们广大的医务工作者要转变观念，更深入的加强基础研究，加强微创技术的培训和学习，并注意随访观察。相信微创技术在我国会得到迅速的发展和更大范围的应用。

参考文献：

[1] Rabemsteom T. Scjmeoder J T. Jajm EG. et al. 25years of endo2scopic sphincterotomy in Erlangen ： assessment of the experience in 3498 patients. Endoscopy ，1998 ，30 ：A19942201。

[2] Pereira JC ， Jakobs R ， winter. UH ， et al. Long2term results （7210years） of endoscopic papillotomy for choledocholthiasis ， multivariateanalysis of prognostic factors for the recurrence of biliary symptoms.Gastrointersc Endosc ， 1998 ，48 ：475。

[3] 黄志强. “微创”应是外科学发展的理念。中国微创外科杂志.2001 ，1 ：1。