糖尿病孕妇你的胰岛素用对了吗？

王建华

妊娠糖尿病概述

妊娠期的糖尿病分两种情况：“妊娠糖尿病（GDM）”和“糖尿病合并妊娠”，前者孕前无糖尿病史，一般是在妊娠中期（孕24～28周）发生血糖升高，随着分娩的结束，大多数患者的血糖可以逐渐恢复正常；而后者在怀孕前即患有糖尿病，怀孕后血糖出现明显波动，如果不加控制，产后高血糖将持续发展。妊娠糖尿病（GDM）非常常见，大约每4～5个孕妇中就有一个属于妊娠糖尿病。

无论是“妊娠糖尿病”还是“糖尿病合并妊娠”皆属于高危妊娠。

糖尿病对胎儿的影响 妊娠早期高血糖可影响胎儿的正常发育，严重时可导致胎儿畸形；妊娠中、后期高血糖将显著提高巨大儿（体重≥4千克）、新生儿低血糖以及新生儿呼吸窘迫综合征的发生率，增加胎儿及新生儿死亡率。

糖尿病对孕妇的影响 未经控制的严重高血糖可以增加女性不孕、流产、妊娠并发症（如妊高症、妊娠子痫、羊水过多等）、难产、死产发生率。

美国糖尿病协会（ADA）于2011年重新修订了妊娠糖尿病的诊断标准，新标准规定：空腹血糖大于5.1毫摩尔/升，服用75克葡萄糖后，1小时血糖大于10毫摩尔/升，2小时血糖大于8.5毫摩尔/升。

三点中只要其中任意一点异常即可诊断为“妊娠糖尿病”。与旧标准相比，一是诊断标准下调；二是由“两步法”改为“一步法”。

对于妊娠糖尿病，首先应进行饮食及运动治疗，通过生活方式干预，大多数患者血糖都能控制良好，但也有少数患者血糖仍然控制欠佳，此时，就应及时给予药物治疗。

由于口服降糖药对胎儿的安全性尚未得到充分、全面的验证，因此，妊娠期糖尿病患者原则上忌用口服降糖药。

而胰岛素不仅降糖作用可靠，而且是大分子蛋白，不会通过胎盘，对胎儿没有任何不良影响，同时也不会对孕妇内源性胰岛素的分泌造成远期影响，因此，被认为是妊娠期控制糖代谢紊乱的最佳选择。

妊娠期的血糖控制目标是多少？

由于妊娠期高血糖与不良妊娠结局密切相关，为了给胎儿的生长发育提供一个良好的环境，妊娠期的血糖管理要求比普通糖尿病人更加严格，具体控制目标如下：空腹及餐前血糖3.3～5.6毫摩尔/升，餐后1小时血糖4.4～7.8毫摩尔/升，餐后2小时血糖4.4～6.7 毫摩尔/升，夜间血糖4.4～6.7 毫摩尔/升，糖化血红蛋白（HbA1c）尽可能控制在6.0%以下。此外，在整个妊娠期间，还要注意避免低血糖、酮症甚至酮症酸中毒的发生。

哪些胰岛素可用于妊娠期糖尿病患者？

按来源分类，可将胰岛素分为动物胰岛素、重组人胰岛素和人胰岛素类似物；按作用时间分类，可将胰岛素分为超短效胰岛素类似物（如诺和锐）、短效胰岛素（如诺和灵R）、中效胰岛素（如诺和灵N）和长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素、地特胰岛素）以及短效和中效胰岛素按照一定比例混合而成的预混胰岛素（如诺和灵30R、诺和灵50R）。

孕妇不同于普通糖尿病人，不是所有胰岛素都能用于孕妇。考虑到动物胰岛素具有免疫源性，容易产生胰岛素抗体，因此，在妊娠期最好使用人胰岛素，尽量不用动物胰岛素；此外，由于长效胰岛素类似物（来得时、诺和平）在妊娠妇女中使用的安全性尚未得到证实，因此，不建议用于妊娠期妇女。目前可用于孕妇的胰岛素主要包括短效人胰岛素、中效人胰岛素以及由两者按一定比例混合而成的预混胰岛素。此外，超短效胰岛素类似物（诺和锐）已被证实对母婴是安全的，现已被美国FDA和中国食品药品监督管理局（SFDA）批准用于妊娠糖尿病患者，它起效快、可于餐前即刻注射，患者依从性更好，能够有效控制餐后血糖，同时减少严重低血糖的发生，不失为糖尿病孕妇的放心之选。

孕妇何时应该启动胰岛素治疗？

妊娠期糖尿病一旦确诊，首先应调整饮食并适当运动，如果一周后患者血糖控制仍不达标（空腹血糖大于5.6毫摩尔/升，餐后1小时和2小时血糖分别大于7.8毫摩尔/升和6.7 毫摩尔/升）；或者控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超标；或者出现糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷或严重感染等应激状态使血糖显著升高者，则须采用胰岛素治疗。下列情况更应尽快加胰岛素使孕妇血糖尽快降到正常：妊娠早期发现血糖明显升高者；妊娠晚期胎儿明显大于同胎龄儿者。

一般说来，在妊娠期，绝大多数孕前糖尿病和20%～25%的妊娠糖尿病（GDM）孕妇都需应用胰岛素才能维持正常的血糖水平。

妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案有哪些？

方案一 基础胰岛素治疗，睡前（22 ：00点左右）皮下注射中效胰岛素（NPH），该方案适用于单纯空腹血糖升高的孕妇。晚上睡前注射NPH的好处在于能够补充整个夜间基础胰岛素水平之不足，减少夜间肝糖的产生，对抗“黎明现象”，从而有效降低空腹血糖。

方案二 餐前短效胰岛素治疗，于三餐前半小时皮下注射短效（或超短效）胰岛素（即R—R—R），分别控制三餐后的血糖水平。该方案适用于空腹血糖正常，仅是餐后血糖升高的孕妇（临床GDM多见）。另外，如果患者只有三餐后的某一餐（或某两餐）高，则只需要在血糖高的那一餐（或两餐）前注射短效（或超短效）胰岛素即可。

方案三 早、晚餐前预混胰岛素治疗：即R+N—R+N。该方案适用于有一定的内生胰岛功能，且因工作、学习午餐前不方便注射胰岛素的患者。缺点是不符合生理性胰岛素分泌模式，常常对午餐后血糖控制欠佳。

方案四 基础+餐时的胰岛素强化治疗，在三餐前皮下注射短效胰岛素、睡前注射中效胰岛素（即R—R—R—NPH），这是一种最常用的胰岛素强化治疗方案，绝大多数空腹及三餐后血糖同时升高的孕妇均可采用本方案。需要说明的是，NPH的作用维持时间是14～16小时，达不到全天24小时基础胰岛素覆盖，某些自身胰岛功能极差的患者，睡前注射NPH后，往往会因此而出现晚餐前血糖升高，在这种情况下，就需要在早餐前再补充注射一次NPH以满足全天基础胰岛素的需求（即方案四）。

方案五 五次胰岛素注射替代治疗方案，即R+NPH—R—R—NPH。该方案是除胰岛素泵以外，模拟生理性胰岛素分泌的最佳强化治疗方案。于早晨8：00左右及睡前22：00左右两次注射NPH，可以提供覆盖全天24小时的基础胰岛素，有效控制空腹及餐前血糖；于三餐前注射R，有效控制三餐后血糖。该方案优点：与生理性胰岛素分泌模式最接近。缺点：注射次数多，不方便。适应证：妊娠期内生胰岛功能极差、血糖波动较大的脆性糖尿病患者。

方案六 持续皮下胰岛素输注（CSII，即胰岛素泵治疗），这是当今最符合生理性胰岛素分泌的给药模式，适用于： 1型糖尿病患者，2型糖尿病患者简单胰岛素治疗方案控制不佳者；糖尿病急性并发症如DKA的抢救期间；妊娠期糖尿病围手术期。

如何设定及调整妊娠期胰岛素的用量？

妊娠糖尿病的发生与妊娠时胎盘分泌的某些激素（如雌激素、孕激素、胎盘泌乳素等）有关，这些激素会拮抗及削弱胰岛素的作用，从而导致糖代谢异常。而这些激素的分泌量随着孕周数的增加而增多，因此，在妊娠的不同阶段，患者的胰岛素用量是不同的。

妊娠早期胰岛素用量偏少，这与孕妇早期的早孕反应、进食量减少也有很大关系；随着孕周的增加，胰岛素的用量也要随着增加，用量较非孕期需增加2～4倍；产妇分娩结束后，拮抗胰岛素的激素水平迅速下降，胰岛素的用量也会很快下降，多数妊娠糖尿病患者分娩后胰岛功能足够应付正常代谢需要，可以停止使用胰岛素。原有1型或2型糖尿病产妇的胰岛素用量一般会恢复到怀孕前的水平。

所有妊娠糖尿病患者都必需或终身使用胰岛素吗？

并非所有妊娠糖尿病患者都需要胰岛素治疗。事实上，大多数GDM患者只是表现为餐后血糖轻度升高，通过合理的饮食调整（如分餐）和适当的运动治疗（如饭后散步），都能将血糖控制在满意范围。

大多数妊娠糖尿病患者，随着分娩的结束，血糖随之恢复正常，可以停用胰岛素，因此，妊娠糖尿病患多数不需要终身使用胰岛素。但是，妊娠糖尿病患者需要认识到，即便血糖回复正常，自身将来发生糖尿病的风险仍然会明显高于普通人群。妊娠糖尿病患者，有1/3～1/4的人，在将来会出现糖尿病。因此。在生完孩子后，应该注意增加锻炼和饮食控制，改善生活方式，保持适当的体重。只有平时加强预防，才能减少将来发生糖尿病和心血管疾病的风险。

妊娠期胰岛素应用的注意事项

◇ 胰岛素使用宜早不宜晚，以便使血糖控制尽快达标，减少高血糖对母婴的危害；

◇ 治疗方案、用药剂量应当个体化，因人、因时而异；

◇ 从小剂量起始，在无糖尿病急性并发症的前提下，根据血糖水平，多数患者初始剂量为0.3～0.8U/（kg.d）；

◇ 胰岛素用量分配：早餐前>晚餐前>中餐前；

◇ 每次调整剂量的幅度为2～4U，距离血糖达标值越近，调整的幅度越小；

◇ 剂量调整应依据血糖总体变化趋势，而不是某一次的血糖数值；

◇ 优先调整餐后血糖最高的相应餐前的胰岛素用量；

◇ 剂量调整不宜太频繁，每次调整后应观察2～3天判断疗效；

◇ 对于空腹血糖升高的患者，不宜盲目增加夜间睡前中效胰岛素的剂量。一定要先监测夜间凌晨的血糖，看看患者夜间是否发生过低血糖？如果夜间无低血糖发生，则应增加晚上睡前胰岛素的剂量；如果夜间有低血糖发生，则应减少晚上睡前胰岛素的剂量；

◇ 胰岛素治疗必须建立在生活方式调整的基础之上。在胰岛素治疗期间，无论是进食量，运动量以及情绪都要保持相对稳定，据此摸索全天血糖波动的规律性，调节胰岛素的剂量。

妊娠期血糖监测需要注意什么？

妊娠期间，随着妊娠月份的增加，孕妇血糖会逐渐升高，因此，需要加强血糖监测，及时指导调整胰岛素用量。自我血糖监测包括空腹、餐后2小时、睡前以及夜间的血糖。

监测频率视具体情况而定，一般说来，血糖波动越大，病情越不稳定，监测频率越高，反之，可减少血糖监测次数。

需要注意的是，由于妊娠糖尿病患者的肾糖阈下降，在血糖正常或只是轻度升高时，尿糖也可以呈阳性，因而其尿糖结果难以准确反映血糖水平，如果仅以尿糖加号来增加胰岛素用量，很容易引起低血糖反应。所以，妊娠期的糖尿病病人，一定要以血糖为标准来调整胰岛素用量。