社区医疗服务的发展策略研究

黎友隆 林少东 罗雅霞

摘 要：社区医疗服务是医疗体制改革和社区建设的重要组成部分，是提供居民的基本社区医疗服务。其优点是方便就医、减少病人的诊疗费用和时间、能满足居民日益增长的社区医疗服务需求，是提高居民的健康水平的重要保障。目前，我国社区医疗服务现状还存在各种问题，譬如，医护人员不足、素质偏低、流动过多，医疗机构规模和分布不够完善，医疗信息建设不完善，政府资金投入不足等等。

关键词：社区医疗；服务；发展策略

中图分类号：D669.4 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）08-0164-05

一、社区医疗服务的概况

社区医疗服务是我国医疗体制改革的主要部分，也是社区医疗建设的重要组成部分。它是三甲医疗机构-县级医院-社区医疗机构为医疗机构模型的组成部分，并是以政府领导、社区参与、上级卫生机构为指导，以基层卫生机构为主体的医疗组织结构。以人的保健为中心、家庭为单位、社区为范围导向，以人们的保健、慢性病人、残疾人、小病、方便为目的，和满足人们的基本社区医疗服务需求，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层社区医疗服务。

社区是由社会群体或社会组织聚集在一定的地域里形成的生活上相互关联的集体。社区医疗服务是以人群和基层作为着眼点的。目前不论发达国家或发展中国家都推行社区医疗服务，部分国家做得非常成功，值得我们的学习。我国在“十二五”规划里也将社区医疗社区医疗服务作为医疗体制改革的重要组成部分。但在部分省份或基层单位由于种种原因还未受重视。因此，我们应该进一步提高对社区医疗服务的思想认识，把健康与社会经济的双向性作用落实到社区作为各级政府义不容辞的职责，做到小病不出门、方便、减少医疗费用支出、减少就诊时间等。但是，目前的部分病人对就诊技术水平、服务态度、就诊环境等也有要求。

（一）社区医疗服务机构的数量及分布

医疗卫生机构中，社区医疗服务中心（站）32 860个，政府办基层医疗卫生机构56 671个，比上年增加1 064个。

（二）社区医疗服务机构床位数及人员数量

（三）社区医疗服务机构工作量及人次均费用

2011年度我国医疗机构的总诊疗人次中，医院22.6亿人次（占36.0%），基层医疗卫生机构38.1亿人次（占60.8%），其他医疗机构2.0亿人次（占3.2%）。与上年比较，医院诊疗人次增加2.2亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次增加2.0亿人次。2011年乡镇卫生院和社区医疗服务中心（站）门诊量达14.1亿人次，比上年增加0.5亿人次。乡镇卫生院和社区医疗服务中心（站）门诊量占门诊总量的22.5%，所占比重比上年下降0.8个百分点。

至2011年底，我国已建立社区医疗服务中心（站）32 860个，其中，社区医疗服务中心7 861个，社区医疗服务站24 999个。与上年相比，社区医疗服务中心增加958个，社区医疗服务站减少837个（吉林省1 500余家农村社区医疗服务站划归村卫生室）。社区医疗服务中心人员32.9万人，平均每个中心42人；社区医疗服务站人员10.4万人，平均每站4人。社区医疗服务中心（站）人员数比上年增加4.3万人，增长11.1%。

从2011年的病人医疗数据来讲，社区医疗服务中心门诊病人次均医药费用81.5元，按当年价格比上年降低1.6%，按可比价格比上年下降6.6%；住院病人人均医药费用2 315.1元，按当年价格比上年降低1.8%，按可比价格比上年下降6.8%。2011年，社区医疗服务中心门诊药费占67.4%，住院药费占45.8%，比上年均下降3.5个百分点，而现在的有关规定是药品所占比例是不高于45%。2011年，医院门诊病人次均医药费用179.8元，按当年价格比上年上涨7.8%，按可比价格上涨2.3%；住院病人人均医药费用6 632.2元，按当年价格比上年上涨7.1%，按可比价格上涨1.6%。住院病人日均医药费用643.6元，上涨幅度高于住院病人人均医药费用上涨。从上述的数据可知，我国的医疗费用和药品的费用占病人的总支出费用是比较高的，特别是药品费用。

我国的社区医疗服务应定位在治疗小病、慢性病、低消费，给病人以方便等功能，所以在医疗费用方面应尽量降低，减少病人的支出。

二、社区医疗服务的现状

（一）社区医疗机构服务功能不全。

政府对社区医疗机构的发展一直不重视，特别是边远或欠发达地区，不管是人才、政府资金投入、机构布局、医疗水平等均不足，导致现在我国的社区医疗卫生事业的发展较慢，部分地区缺医、缺药比较严重，已经不能适应我国的经济发展。特别是随着居民健康意识的不断提高，对医疗质量的要求也提高，进一步体现出目前的社区医疗资源的严重不足，导致社区医疗与病人的供需关系、服务功能缺失的矛盾更加突出。其主要表现在以下几个方面。

1.社区医疗服务机构的医疗设备短缺。目前，我国大多数社区医疗服务中、卫生站的医疗分布不合理，医疗机构的各种设备比较陈旧，甚至部分设备不能使用，连一些简单的检查都不能检验，这就难以为患者提供基本的医疗服务，更不能保证居民的健康保障。例如，个别地区的社区医疗机构或社区医疗服务中心只有日常使用的听诊器、温度计等简易器械，无法提供常规的化验、检查服务。

2.社区医疗服务机构提供的服务项目比较少。由于原来的社区医疗机构的发展较慢，政府投入少，其机构的投入资金不足，导致一些设备没有资金投入，所以，使一些低成本、高效益的服务项目，社区医疗服务机构不能提供。例如，有个别社区医疗机构只给患者开药，不提供输液、简单的检查服务，致使患者不能在离家较近的社区医疗机构获得必要的医疗服务，而只能跑到离家较远的大医院看病，增加了患者的治病成本，加重了大医院的负担。目前，我国居民即使患有头痛、发烧等小病，也要去大医院就诊，造成了病人的不合理分流。据有关部门统计，三级医院接诊的门诊病人中，可以分流到社区医疗机构的病人占总数的65%，三级医院接诊的住院病人可以分流到社区医疗机构的病人占总数的77%。

3.医护人员素质偏低。根据国际标准，每名全科医生可以为2 000—3 000人提供医疗服务。按按照《城市社区医疗服务机构设置和编制标准指导意见》提出的“每万人口居民应配备2—3名全科医师”的标准，我国需12万—18万名全科医师。但是，目前我国全科医生不足60 000人，约占执业（助理）医师总数的2.5%，远低于国际30%—60%的平均水平，无法满足居民对于基本医疗服务的需求。我国全科医生的紧缺和不足，造成了社区医疗服务中、卫生站人员素质偏低。社区医疗服务中的医生大多只有中专学历，职称也以中级、初级职称为主，医护人员年龄老化、知识结构老化，难以满足患者的医疗需求。还有社区的医护人员收入偏低，留不住人才。

4.医疗服务质量不高。由于我国的全科医生严重的不足，社区医疗服务不又分科，其医疗服务主要由全科医生提供，很难达到应有的服务水平。还有，现在医生在从业过程中，处于信息垄断状态，随着其道德风险的增加，提供无效服务的可能性就会增加。此外还有医生专业素质比较低、服务质量较大医院差等问题。

（二）社区医疗服务的规模还不够完善

目前，全国只有68%的地级以上城市、70%的市辖区和一批县级市开展了城市社区医疗服务。2011年底，全国2 003个县（县级市）共设有县级医院10 337所、县级妇幼保健机构1 994所、县级疾病预防控制中心2 212所、县级卫生监督所1 957所，四类县级卫生机构共有卫生人员198.4万人。

以社区医疗服务中心为主，社区医疗服务站为辅，医疗诊所、医务室为补充的社区医疗服务体系框架还很零散。

（三）各地区社区医疗单位的人员配备不足

我国社区医疗服务人员大都是原来一级医院改制后留下来的，他们的学历普遍不高；个别医疗单位还缺少有执业资格的技术人员，已有技术人员中中专学历占到了50%以上，欠发达地区或未能解决就业编制的社区医疗单位还招不足主要技术人员，远远满足不了建设有中国特色的社区卫生体系的人员要求。在大型医院以本科学历为主的今天要完成双向转诊和社区首诊制的开展都是和社区医疗服务中医生的技术、服务水平相关联的，在国外社区医疗服务中的全科医生一般都是大专以上学历，所以要想把社区医疗服务搞好，社区卫生机构的人员素质是关键。政府要特别重视社区医疗机构人才的培养和选拔，这样才能获得居民的更大信任，把社区医疗服务确实搞好。

（四）社区医疗服务体制和机制有待创新

据不完全统计，目前我国还有4/1的病人患病没有就医，有小部分的人应该住院而没有住院。但由于近年的医保的执行，这方面已经有很大的改善。虽有部分病人到药店购药治病，但超过5成以上的病人还是到三级大医院就医，这就出现了“大医院门庭若市，一二级医院门可罗雀”现象。而一些基层卫生机构的治小病、慢性病，预防保健，康复等功能存在的严重弱化现象，表现出现在的社区医疗所提供的公共服务中不可替代的功能不能体现出来。对于医疗管理者来讲，也没有充分出现出社区医疗服务所具有重要的公共属性。其中也体现出目前的利益最大化的经营行为比较严重，大医院治疗后的康复病人不愿意转给社区医疗单位，社区医疗单位的病人也没有急时转给大医院。这就道置整个医疗卫生行业趋利气氛浓重，医疗机构重治轻防、忽视健康的行为普遍存在，医疗卫生资源配置结构严重失衡。

1.地方性医疗服务规范不健全

日前，国家虽推出了多项严控医药费用增长的措施，以规范医疗服务行为，但其实病人的医疗费用仍未减轻患者经济的负担，在新的医改政策上可能还会增加病人的负担，如在药品费用没有减少的基础上，增加了病人的挂号费、治疗费等。为解决群众看病贵、看病难问题，政府应明确社区医疗单位的诊疗规范、资金引入、人才培训、给病人的推广介绍、对病人的就诊引导等，还有如与大医院的转诊机制等；不光是提出措施，更要落实到实处，这才是关键。

2.强化服务功能不完善

国家应全面开展城市医疗机构支援社区卫生站服务活动，由省、市级的大医院支援所管辖的社区医疗单位，进行“大医院”与“社区医疗”手拉手活动，其中包括转诊机制、人才培训、技术互转、设备互用等。对于支援单位要定期安排高技术医务人员到社区医疗服务机构坐诊、巡诊、会诊、预约出诊、讲座、技术指导等；免费定期接受社区医生、护士进修；定期深入社区开展义诊和健康教育、举办专业培训班，推广适宜技术，以提高受援单位的管理和技术水平，提高医务人员的综合素质，但是真正行动却没有落实的。

（五）发展社区医疗服务的配套措施不完善。

社区医疗机构的充分发展，需要相关的配套措施。然而，当前许多配套措施的不完善，影响了社区医疗服务的发展，其主要表现在以下几个方面。

1.社会各界共同参与建立的机制不完善。社区医疗服务是一项系统性工程，国家的“十二五”规划已经明确同意社会或私人资金进入医疗行业，这就应该推动广大居民和社会各界的主动参与，包括资金。然而，由于社会各界对于社区医疗服务功能缺乏足够的认识，居民参与社区医疗服务发展的意识也不强，致使社区医疗机构吸纳民间资本的能力不足。由于缺乏良好的群众基础，社区医疗服务难以长久持续地发展。

2.医疗机构规章制度不够完善。目前我国社区医疗机构的管理制度十分混乱，有的是医疗单位的问题，有的是广告误导等原因，使一些患者到社区医疗机构看病，越看越重，但他的医药费也不少，这严重影响了社区医疗机构的形象和信誉。同时，一些私人诊所、黑诊所的存在，使一些居民对社区医疗服务中产生了错误的认识，影响了社区医疗服务的健康发展。

3.社区医疗信息系统不完善。由于各地的经济发展不一致，导制对社区医疗的补贴不一致；还有主要领导的管理水平也不一致，所以对医疗信息管理系统的要求就不一样。目前很多社区医疗服务中尚未建立医疗信息管理系统，至2011年3月31日，广东省农村居民健康档案才达到28.29%，其中包括个人健康档案和家庭健康档案、药品管理系统、诊疗管理系统等，更不用说通过信息管理系统对社区居民的健康资料进行系统、规范的管理。这使医生难以对病人的个人病史、用药史和家族病史等情况有较全面的了解，给病情的诊断带来了诸多不便，特别对于家族病史，地方病等。

三、我国社区医疗服务发展过程存在的问题

在各级政府及相关部门的共同支持与主导下，各地以社区医疗服务作为城镇医疗卫生体制改革的突破口，得到了迅速发展并不断深化。但是中国社区医疗服务因为起步较晚，各种政策和制度还不健全，社区医疗服务的建设仍处于初级阶段；随着科学技术的不断深入与发展，人口老龄化愈发显现，疾病谱发生了重要改变，医学模式也发生了更适应于社会的相应转变，群众社区医疗服务需求的日益增加与扩大，使得社区医疗服务在不断发展与壮大的过程中逐渐暴露出一些问题与弊端，亟待解决和完善。

（一）政府投入不足

我国财政卫生投入，2009年是3 000多亿元，2010年是4 000多亿元，2011年是5 000多亿元。其中，向农村和城市社区3年投入约1 100亿元，占24%，因此支持基层医疗卫生机构硬件、软件的建设。但是，政府又取消药品加成等的收入，这又减少了社区医疗机构的收入。社区医疗社区医疗服务不以营利为目的，是一项公益性质的事业，必须依靠政府投入。如果政府的资金投入不足，那么现有的社区医疗服这就很难实现国家对社区医疗机构的服务定位，病人就很难得到社区医疗应有的服务。

（二）社区医疗机构的医务人员整体水平有待提高

目前，各社区医疗服务机构刚刚搭起架子，面临全科医生、专业护士紧缺的现状。卫生部规定，全科医生规范培训需脱产4年，转型培训需脱产5个月或半脱产2年。许多社区医疗服务机构的医生、护士专业水平较低，无法得到群众信任。另外，卫生事业人员年龄偏高、学历偏低。完善的用人机制没有真正建立起来，影响工作人员积极性、主动性的发挥。缺乏合理的人才流动机制，好的人才难引进，现有的人员难调出，影响了卫生队伍的整体活力。由于社区医疗服务人员来源渠道较窄，加之工作强度较高、待遇相对较低，致使人才不足、人员不稳，影响服务质量和水平。

（三） “转诊制度”落实难

由于社区的医疗水平、人员素质和医疗机构需要增加收等原因，社区医疗服务机构与市级大医院之间很难实行“双向转诊”。社区医疗服务机构对于及时将患危重疾病的参保人员转到上级医院；为了减少上级医院的就诊压力，上级医院的康复病人和慢性病患者应及时转入社区医疗社区医疗服务机构。从实际效果看，从社区医疗往上级医院转诊的不是很理想，除非是危重病人.而大医院的病人转入社区医疗，就比较难以落实，除非是上级医院的病人太多。根据现行体制，社区医疗服务机构、市级大医院分级管理，各自核算。如今病人是医生的“衣食父母”，医院岂肯拱手“转诊”。在这种利益机制和利益格局下，“双向转诊”只能是一句空话。

（四）人民群众支持配合不足

按照规定，政府批准挂牌的社区医疗服务机构应纳入职工基本医疗保险定点医疗机构。但这项政策在我市并未落实，职工不愿到社区就诊。同时，人民群众对这项工作认识不足，到大医院看病的观念和习惯一时不易改变，民政部门在基层建卡时，一些群众表现不热心。

（五）政府及其有关部门对社区医疗服务的认识不足

社区医疗服务是这届政府重点提出大力发展的公共事业项目之一，其中我国的医疗发展模式初步定在以“大医院—县级医院——社区医疗机构”，所以社区医疗机构的发展也是主要的；但由于历史原因，当前社区医疗服务中面临的尴尬境地——没钱、没人、没地方、布局不合理等，这与同政府履行公共服务职责的缺陷有关，政府相关部门的领导也没有认真认识社区医疗的重要性、作用、功能等特性。社区医疗服务是公共卫生医疗服务体系的“网底”，是公共卫生安全网的重要屏障。然而，目前我国公共卫生体系却呈现出萎缩的发展态势，其主要表现是服务功能的弱化和民众对它的信用度。在紧缺的医疗资源中，政府用于预治防疫、保健和社区卫生院的支出越来越少。社区医疗服务是一项涉及面比较广泛的系统工程，涉及财政、人事、教育、社保、药品生产流通、医疗救助等诸多方面，单靠哪一个部门都难以完成这项工作。然而，目前社区医疗服务主要是卫生部门在唱“独角戏”，政策的制定和执行往往打折扣，造成了资源配置不合理和医疗卫生体制改革效率下降，这与国家的政策有很大的差距。

特别是在目前的市场经济条件下激烈的医疗市场竞争中，新的服务理念滞后，表现为经营管理理念不到位，个体服务态度差、治疗技术落后，卫生资源供不应求的矛盾日趋激烈，还有少数医疗事故，留给居民的印象不好，信用度不高。社区医疗服务在发展过程中，大部分都得到了各级政府和社会各界的支持和帮助，但仍然存在着对开展社区医疗服务的重要性认识不深、不透，有的只是形式上的支持，内容上不支持；部分社区群众对社区医疗服务的认识也有盲点，一味追求无偿社区医疗服务的大有人在；也有极少部分群众（有经济能力的）认为只要我付钱，卫生机构就应该提供所需的一切服务。医疗卫生属于公益性、福利性事业，但政府补偿机制还没有到位，如果没有市场化运作的有偿服务，卫生机构本身将无法生存和发展；如果只要付钱就要满足一切需要，一级医疗机构尚未完全具备这些服务功能与技术能力。目前，发展社区医疗服务的方向，主要为社区群众提供综合、可急、连续、经济、方便、有效、基本的社区医疗服务。

目前我国的社区医疗服务机构，无论是由原机构转制而来，还是新设置的单位，均没有摆脱旧有医疗模式的影响，单纯开展医疗行为的现象广泛存在。首先是社区医疗服务机构本身对社区医疗服务没有足够重视，在服务模式上没有实现真正意义上的转变，还是在医院等病人上门，以临床医疗为主，忽视社区群众的健康保健服务，忽视对社区的健康干预作用。其次，人力资源匮乏、基础差、来源少，相关政策跟不上。社区医疗服务机构由地段医院（确切地说是从卫生院）转制而来，由于历史原因，社区医疗服务人员学历、职称及专业结构都不尽合理，他们的文化层次比較低，职称以初级为最多，高、中、初级人员比例失调。2011年底，全国59.0万个行政村共设66.3万个村卫生室。村卫生室中乡村医生和卫生员112.6万人，其中，执业（助理）医师19.3万人、注册护士3.1万人。

四、我国社区医疗服务发展过程解决办法

社区医疗服务的发展前景是广阔的，随着经济的发展、时代的进步、文明程度的提高，社区医疗服务已经愈来愈被人们重视和认识，为了使其进一步发展，针对社区医疗服务中心现状中的一些问题和发展前景做一些初步探讨。

（一）进一步加强宣传力度

主要加强对各级干部和居民的政策宣传，充分重视社区医疗服务在社区建设和社区管理的作用、地位和优越性，把社区医疗服务作为医疗体制改革的突破口，进而达到探索根本改革医疗体制，实现彻底解决群众看病难、看病贵等问题为目的。把其真正列入政府政绩考核的日程，纳入本地区经济、社会和城市发展总体规划及精神文明建设规划，列入政府领导的工作目标和考核内容。新闻媒体方面，主要加强对人民群众的宣传，使他们充分感受到社区医疗服务是党和政府的德政民心工程，对社区医疗服务的发展方向、服务内容、服务形式、相关政策做专题宣传，使人民群众了解、理解、支持和配合社区医疗服务的各项工作。社区医疗服务机构本身，要对医护人员进行专业培训，强化社区医疗服务的意义、工作内容、操作规范、服务形式、管理要求等，促进社区医疗服务走上服务规范化、管理科学化、设施标准化的轨道。

（二）进一步突出政府行为的完善补偿机制及配套政策

目前我国社区医疗的收入主要是医疗收入、药品收入、政府补贴和其他收入等，但是政府补贴远远不足以支持医疗机构的正常支出。实行医药体制改革后，建议政府在可能的財力下加大对社区医疗机构的财力补偿，以补充社区医疗服务发展中的资金不足，真正使从事社区医疗服务的全科医师成为社区居民的守护人、医保的守门人。同时，应调整医保相关政策，全面负责社区医疗机构的全部支出，以促进卫生事业的发展。单独将医务人员的待遇转由政府专项资金支出并提高他们的待遇，作为医疗单位的管理者，应积极采取有效的应对措施，大力改善就医环境，改善服务态度，提高医疗质量，尽可能降低成本节省费用，并重点加强内部运行机制的改革，根据社区居民的医疗需求和医保的要求，重新确定自己的功能定位和业务主攻目标。

（三）进一步完善卫生机构内部运行机制

加强全科医师人才培养，推进社区医疗服务整体水平的提高 要建立内部竞争机制，深化人事制度、分配制度改革，形成优胜劣汰、奖勤罚懒，能者上、庸者下的内部运行机制。短期速成和集中脱产学习方式相结合，系统地、全面地学习全科医学知识，并广纳人才，以提高社区医疗服务中的整体素质。

（四）进一步探索社区医疗服务的新模式、新方法

现在我国有很多有关社区医疗的改革方案，但没有专一的、能适用于全国的方案，这就是不成功的原因；还是停留在不断分析、研究、解决出现的新情况、新问题的时期。随着经济的发展，人们特别是老年人口的不断增加，对社区医疗的需求更加迫切，所以，对社区医疗服务的需求和新的课题更是我们的研究新动态。一要解决社区医疗服务站纳入社区医疗服务中心统一归口管理问题。二要在家庭保健合同、户籍制家庭医生、家庭护理、社区康复等服务模式上不断探索发展，根据不同的层次、不同的需求，实行不同的服务新模式和新方法，如家庭照料、临终关怀、安宁护理等。三要对社区的重点人群，如儿童、妇女、残疾人和精神病等慢性病病人，建立基础医疗信息资料，实行系统管理和动态管理。四要在服务方式上采取全科医生、社区护士、预防保健、公卫医师组成的团队服务，以块为主、分片包干、明确条线、责任到人，建立规范的社区医疗服务的规章制度，全面推进整体服务水平的提高。

综上所述，社区医疗服务在发展中存在的问题和不完善，是我国目前医疗体制改革的客观情况，是事物发展的必然。社区医疗服务在今后的发展中，只要坚持政府的正确领导，有社会的全面重视，同时配以相关政策、完善的补偿机制，以及加速人才培养，引入竞争机制，进一步探索新的服务模式，完善管理体制和操作规范，提高社区医疗服务中心的整体素质和服务水平，合理配置、利用和管理社会资源，构筑城市社区医疗服务体系框架，努力满足社区群众日益增长的基本社区医疗服务需求，社区医疗服务事业就会显示出强大的生命力，就会蒸蒸日上、蓬勃发展，成为社会进步和社区文明的重要标志。

参与本论文写作的还有林淑惠、潘一静、蔡悦等3位同志。

参考文献：

[1] 林淑惠，黎友隆.试论我国当前医疗改革中的常见问题及解决对策[J].市场经济与价格，2012，（8）.

[2] 黎友隆，罗顺均.城镇职工医保基金结余水平合理化研究[J].广东经济，2010，（7）.

[3] 黎友隆.试论我国医疗消费存在的问题及其对策[J].现代乡镇，2006，（6）.

[责任编辑 王 莉]