上颌窦自然口成形术在慢性上颌窦炎治疗中的应用研究

覃建泽　李蓓

【摘 要】目的：观察鼻内窥镜手术治疗慢性上颌窦炎的临床疗效。方法：将慢性上颌窦炎患者60例，随机分成两组，传统组30例，采用上颌窦自然口扩大术完成鼻内窥镜鼻窦手术，成形组30例，采用内窥镜下上颌窦自然口成形术完成鼻窦手术，术后进行两组疗效比较。结果：成形组的术后总有效率为96.67%，传统组的术后总有效率为76.67%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在慢性上颌窦炎治疗中，应用鼻内窥镜手术行上颌窦自然口成形术能保证窦口功能的正常、提高疗效。

【关键词】上颌窦炎；内窥镜术；自然口成形术

鼻窦内窥镜手术是治疗慢性鼻窦炎常用的手术方法。鼻内窥镜下对上颌窦自然口扩大治疗慢性上颌窦炎，虽然手术损伤少，手术方便。但有术后开口狭窄，排送分泌物功能差，手术效果不满意等缺点。本研究是我科自2011年12月至2013年6月，采用鼻内窥镜下对上颌窦自然口采用成形手术；在扩大开口情况下，保护自然口的正常粘膜，收到较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组慢性鼻窦炎患者60例，男32例，女28例，年龄15～70岁，平均41岁；病史3～24年；根据慢性鼻窦炎分型标准[1] ：Ⅰ型25例，Ⅱ型27例，Ⅲ型8例。临床表现：鼻塞、流脓性涕53例，头痛33例，嗅觉减退19例。鼻腔检查所见：中、下鼻道、嗅裂有脓性分泌物53例，钩突、中鼻甲水肿或息肉样变19例，中鼻道单发性息肉 27 例，中鼻道及总鼻道多发性息肉 8 例。鼻窦CT检查；所有患者均为单或多组鼻窦炎。其中真菌性鼻窦炎4例；无手术史49例，有手术史11例。术前血压高于正常13例，其中收缩压140～159 mmHg、舒张压90～99 mmHg共9例，收缩压160～179 mmHg、舒张压100～109 mmHg共4例，鼻中隔偏曲12例。泡性中鼻甲16例。进院时随机分成成形组和传统组。

1.2治疗方法

1.2.1 术前治疗 （1）血压控制：对精神紧张性高血压者给镇静治疗，术前有高血压史患者，请内科会诊，按内科系统治疗，待血压正常并稳定后再考虑手术。（2）术前抗感染治疗：术前应用有效抗生素和类固醇药物，一般静脉给药。属Ⅰ型者连用3d，属Ⅱ、Ⅲ型者连用5d；同时鼻内局部喷丙酸倍氯米松鼻气雾剂（葛兰素史克有限公司）等。

1.2.2手术方法 采用表面麻醉+局部麻醉：1%地卡因溶液20 ml +1‰肾上腺素2ml，含麻药棉片表面麻醉2次：再用1%利多卡因溶液20ml+1‰肾上腺素6滴作局部阻滞麻醉和浸润麻醉。术中根据需要或易出血部位再追加浸润麻醉。对年纪较大或较小患者、或对疼痛耐受极差者，可采用全身麻醉。均行鼻腔息肉吸切、钩突切除、中鼻甲成形术、筛窦开放术、必要时行蝶窦开放术。完成上述手术处理后根据不同的组别，对上颌窦自然口采用两种不同的方法处理。

1.2.2.1传统组 在0度或30度镜直视下，取含1‰肾上腺素利多卡因2ml于窦口的前、下、后方行局部浸润，用黏膜刀剔除钩突尾部之骨质，再用鼻窦组织咬钳或反向组织咬钳咬除窦口的前、下、后部组织，使其直径约达1.5厘米，局部压迫止血，用生理盐水冲洗上颌窦腔。鼻术腔填塞，术毕。

1.2.2.2成形组：在30度镜直视下，取含1‰肾上腺素利多卡因2ml于窦口的前、下、后方行局部浸润，用吸引切割器于窦口的前、下、后方切薄其内侧之组织，然后用黏膜刀剔除钩突尾部之骨质，于窦口的前部与下部、后部与下部黏膜交界处，自窦口缘行前下、后下切开黏膜，膜性窦口就大致形成前、下、后三个黏膜瓣，使其翻入内侧对应的创面。使其直径约达1.5厘米，局部压迫止血，用生理盐水冲洗上颌窦腔。用明胶海绵覆盖于黏膜瓣上，鼻术腔填塞，术毕。

1.3疗效评定标准[1] 治愈（0级）：症状消失，内窥镜检查窦口>1cm，窦腔粘膜光滑，无水肿，无分泌物。好转（1～2级）：症状明显改善，内窥镜检查见0.3cm<窦口径<1 cm，窦腔粘膜部分区域水肿，有少量积脓。无效（4级）：症状无改善，内窥镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，窦腔大部或全部积脓。

1.4 统计学分析上 对两组数据应用 SPSS 13.0统计软件包进行统计分析， 资料行χ2检验，以α=0.05为显著性检验水准。

2 结果

两组疗效比较 ： 术后 3～12个月复诊，即于内窥镜下对患者进行术腔、窦口、窦腔的疗效评价，成形组治愈24例，好转5例，无效1例，总有效率为96.67%；传统组治愈8例，好转15例，无效7例，总有效率为76.67%，成形组疗效好于传统组，两组比较差异有统计学意义（χ2=17.500；P=0.000），见表1。

3 讨论

鼻窦的正常功能必需有良好的通气与引流。鼻道-窦口复合体的解剖异常或炎性病变，只要影响到鼻窦的正常通气与引流，就会出现鼻窦的病理改变。鼻窦内窥镜手术最基本的目的在于小范围内解决病变部位，确保鼻窦的正常通气与引流，鼻窦的炎性病变就能向正常方面逆转[2-3]。故慢性鼻窦炎鼻内窥镜手术其实是一个给鼻窦解除病变、畅通引流的过程，主要包括矫正鼻的解剖变异、清除不可逆的病变组织，保留鼻窦的正常结构、正常粘膜与可逆的炎性组织。

上颌窦自然口不仅有通气功能，还担负着引流功能，这主要依赖窦口完整的粘膜结构，依赖粘膜纤毛输送粘液功能的正常。鼻窦口粘膜的损伤或缺失，会造成术后的粘连或再生上皮功能的不正常，出现窦口狭窄或粘膜纤毛输送功能的减退或输送方向的紊乱，而造成鼻窦炎症的迁延。鼻内镜下的上颌窦自然扩大术，在拓宽了上颌窦口的同时，已不同程度地破坏了窦口的正常粘膜，犹其是窦口的后、底、前部分。造成术后鼻窦口的不同程度的狭窄，粘液输送障碍。术后复查时，常发现窦腔内有粘液或脓液储留。本研究在鼻内镜下行上颌窦自然口成形术，其目的是在拓宽鼻窦口的同时能有效地保护了鼻窦粘膜，使粘膜损伤降低到最低程度，保护了窦口周围粘膜的完整性及粘膜纤毛的输送功能。术后窦口基本上无狭窄。窦腔干净，很少有粘液储留现象。

术者认为，上颌窦自然口成形术在实际操作中，确实较困难，犹其是在下鼻甲高拱型患者，术区暴露差，操作困难。但只要术中充分止血，借助电动吸引切割器，就能顺利完成窦口成形手术[4]。本研究结果证明：在慢性上颌窦炎的内窥镜手术治疗中，自然口成形术的疗效较直接扩大术的疗效要好，值得推广应用。

参考文献：

[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.内窥镜鼻窦手术疗效标（1997海口）.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（6）：134-135.

[2] Davis WE， Templer JW， Lamear WR.，Patency rate of endoscopic middie meatus antrostomy. Laryngoscope，1991，101：416

[3] 韩德民.经鼻内镜手术发展[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2004，1（2）：5-9.

[4] 史剑波，杨钦泰，许庚，等.慢性鼻窦炎鼻息肉围手术期处理对术中影响的观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38：202-205.