51例拔牙后出血的原因和处理

孙晓晨　李小东　孙磊

【摘要】目的：探讨拔牙后出血的原因及急诊处理的方法。方法：回顾性分析51例拔牙后出血急诊患者的出血原因及处理方法。结果：本组病例拔牙后出血主要由局部因素引起，其中牙龈撕裂伤8例，下颌阻生牙11例，全身因素所致出血较少，其中高血压4例，妇女月经期4例，血液系统疾病6例。经口腔科急诊处理治愈45例，血小板减少症3例，白血病及血友病患者给予牙槽窝压迫处理后转入转入内科及血液科继续行原发病治疗，后出血停止。结论：拔牙后出血为口腔科常见的并发症，应严格把握拔牙适应症，术中小心操作，术后常规拔牙后医嘱。急诊处理时应兼顾局部与全身，必要时会同内科医生进一步检查，明确病因，进行治疗。

【关键词】拔牙；术后出血

【中图分类号】R782.11【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）08-204-02

牙拔除后0.5h，吐出压迫的纱卷，即不再出血，如仍有明显出血时，称拔牙后出血。拔牙后出血可分为原发性和继发性，原发性出血为拔牙后当时出血即未停止，继发性出血为拔牙当时已经止血，以后因其他原因而发生的出血^[1]。拔牙后出血是拔牙术后的一个常见并发症，其原因很多，出血常造成病人的烦躁不安，出血不止还会进一步导致伤口感染，愈合不良。因此找明其原因，给予真确预防和处理是十分重要的。本文总结42例拔牙后出血的原因及其相应的处理措施，提出了自己的处理体会，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组51例，其中男28例，女23例。年龄分布：5—20岁，11例；21—40岁，18例；41—60岁，13例；60岁以上9例。其中5例，4例，13例，5例，15例。其中炎症期拔牙3例，女性患者月经期拔牙4例。本院拔牙21例，非本院院拔牙30例（包括外院，私人症所）

1.2拔牙后出血的原因确诊的原因有①高血压4例；②血小板减少3例；③白血病1例；④血友病2例；⑤妇女月经期拔牙4例⑥炎症期拔牙3例；⑦牙龈撕裂伤8例；⑧拔牙创少过大5例⑨下颌阻生11例⑩拔牙后刷牙漱口6例。在14例因全身性因素拔牙后出血的患者中，已知已有全身性疾病如高血压、血液系统疾病的7例，另有7例在拔牙术后发生出血时经进一步询问病史及化验检查才获知病因者（附表）

1.3拔牙后出血的处理拔牙后出血的病人一般在术后2—24小时内来院，述口内出血。首先应安慰患者，使其克服恐惧心理，然后详细询问病史及检查。口内检查可见牙槽窝内血凝快消失，有活跃出血，或者有大块血凝块在拔牙创内，血凝块周围有渗血。此时可清除血凝块，查找出血点，然后认真分析出血原因。对牙龈撕裂者进行缝合创口，局部有残根及碎牙片者应予以清除，创口内小血管破裂出血者可填塞明胶海绵，可溶性止血纱布或碘仿纱条压迫，再将两侧牙龈缝合观察，1小时后若无活跃出血可让病人返回。对于全身性因素引起的出血，在对局部拔牙创口作止血处理的同时，对原发疾病也应作相应处理，如全身应用止血药、控制高血压症状、输新鲜血液等。必要时请内科及血液科医生会诊。

1.4预后因局部因素及不明原因出血的37例患者经处理后痊愈，高血压患者4例给予压迫处理后出血停止，月经期患者4例均经一次处理痊愈，血小板减少症、白血病及血友病出血者经我科处理后，尚有渗血，嘱其血液内科就诊，后口内出血停止。

2 讨论

拔牙后出血是口腔颌面外科医师在拔牙术后常见的并发症，出血量较多时，轻则病人头晕、乏力，重则休克，危及生命。其中局部因素往往是拔牙术后出血的主要原因，而局部因素中因牙龈分离不当造成牙龈撕裂而发生出血的最为多见。^[2]对此，作为一个口腔颌面外科医务工作者在拔牙前拔牙中及拔牙后都要予以足够重视，作者根据自己的经验，体会如下：

2.1拔牙前要详细询问患者的全身情况：在确定该拔除的牙之后，医生在询问患者有无高血压、冠心病、心脏病以及其他对拔牙有禁忌的全身性疾病的同时，因注意有无出血性疾病如白血病血小板减少症等，根据情况进行必要的化验检查。作者遇到一例患儿要求拔除乳牙，口内检查见到牙龈肿胀，用探针检查易出血，进一步询问病史，家属述患儿常有鼻出血及牙龈出血，皮肤黏膜常可见淤血瘀斑，因此怀疑为血液病，后经进一步检查确诊为血友病。对于凝血状况较差的患者，在术前可局部注射凝血酶，预防术后出血。据报道，在拔牙前进行抗凝治疗的168例患者拔牙前于患牙处局部软组织注射血凝酶，术后无一例出现拔牙创出血现象^[3]

高血压病人由于血管内压力增高，血管壁弹性减少脆性增加，易于出血，拔牙时应予以注意。据报道，在拔牙过程中有2次血压升高过程，第一次在麻醉后1分钟即开始上升，到3分钟达到高峰，约6-8分钟后接近或低于麻醉前水平。第二次出现在拔牙中至拔牙后，且升幅高于第一次，约4-5分钟恢复^[4]。掌握高血压患者在拔牙过程中的血压变化，采取适当的措施，不仅可以减少拔牙后出血的发生，多预防拔牙过程中发生心脑血管意外也有重要意义。

口腔颌面外科拔牙患者中以龋病（包括残根、残冠）和牙周病为主要拔牙原因^[5]，在遇到牙周炎、急性根尖周炎炎症期，残根残冠要求拔牙的患者应根据情况给予治疗，待炎症消退后拔牙，这样，不仅可避免拔牙后感染，也可防止拔牙后出血。如确要拔牙，应根据患牙拔除的难易程度，给予必要的预防感染及出血措施。在牙拔除后，因用刮匙仔细清理拔牙窝，去除可能残留的断根碎骨片及炎性肉芽组织，可预防拔牙后出血。

对于成年女性，要询问月经情况。如在经期，应暂缓拔牙，否则可造成出血。因妇女在月经期，凝血机制较差，拔牙后常导致出血。本组3例经期拔牙后出血患者，可能与此有关。

2.2术中注意正确操作，尽量减少拔牙创伤：拔牙中应正确操作，避免牙龈撕裂及减少牙槽骨损伤是十分重要的，不正确的使用牙挺及骨凿，牙钳的用力不当，不仅易损伤邻牙，而且易损伤牙龈及牙槽骨，导致拔牙术后出血。所以术中应用力轻巧，注意旋转用力方向，把拔牙创伤减小到最低程度。作者遇到两例在外院诊所内拔牙患者，牙龈撕裂，出血不止，经缝合创口并用碘仿纱条填塞后止血。

对待阻生齿，特别是阻生的下颌第三磨牙，在拔牙时更应该高度重视。拔牙前最好有影像学资料，协助分析拔牙阻力，做到心中有数，减少不必要的拔牙操作，将周围组织的损伤降低到最低限度。因有些牙牙根与下牙槽神经及血管很近，拔牙时易于损伤，在用骨凿牙挺敲击时更应注意。如对牙周组织创伤较大，要给予相应处理，预防拔牙后出血。

2.3要正确指导病人拔牙后的注意事项：在拔牙术后，病人要离开时，医生千万要记住给病人交代拔牙后注意事项：口内拔牙创紧咬棉球30min后吐掉，当日进软食及流食，24小时内做好不要刷牙漱口，如饭后可轻轻含漱。简短几句话就可带来术后不必要的出血麻烦。一些病人拔牙后自觉口内有异味，不停地漱口，将牙槽窝内新鲜血凝块漱掉；有些病人觉得口内有血，反复漱口，也可能导致创口出血。本组6例拔牙后及刷牙漱口的出血患者，如能正确遵循医嘱，是可以避免出血的发生的。

另外要告诉病人的是，拔牙后24小时内唾液中带血是正常现象，不必惊慌，如出现大口或大块血凝块，才需来院就诊。一些病人把唾液中含少量血误以为出血，急忙来院就诊是不必要的。

因此，如果我们充分了解拔牙后出血的常见原因，严格把握拔牙适应症，在拔牙前确定合理手术方案，在拔牙过程中小心操作，仔细保护周围组织，拔牙后清理牙槽窝，必要时给予明胶海绵填塞压迫止血，是可以避免拔牙后出血的。对于因拔牙后出血而来就诊的患者，要仔细检查，详细询问病史，查明出血原因，对症处理，对因全身因素所致的出血，必要时可转至血液内科治疗，把出血所致的不良后果降到最低程度。

参考文献

[1]邱蔚六. 口腔颌面外科学（第四版）[M].北京：人民卫生出版社，2001，86.

[2]黄志权，欧阳可雄，梁军，等.拔牙术后出血135例临床分析[J].口腔和面外科杂志，2010，20（5）：153-155.

[3]孙林琳，刘建伟.注射用血凝酶在抗凝血治疗患者拔牙术中的应用[J].口腔和面外科杂志，2009，19（4）：110-112.

[4]郑金曙.监护术在高血压心脏病患者拔牙中的应用[J].天津医药，1997，25（12）：756.

[5]马恒香.临床常见拔牙原因分析及回顾[J].天津医科大学学报，2001，2（4）：53.