急性心肌梗塞合并“电风爆”一例

黄玉娜

【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）08-173-02

1病历简介

患者，女性，71岁，因“持续胸痛2小时”入院。患者于2011年5月14日20时突发持续性胸痛、胸闷、气短、头晕。既往有高血压病史10年余。入院查体：T36.20 CR 25 次/分P 82次/分BP167/100mmHg神志清，精神疲倦，呼吸急促，颈静脉稍充盈，肺、腹部未见异常，心界稍左扩大，心率80次/分，心律不齐，可闻及早搏，6次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。入院后检查：心电图：窦性心律，急性前壁心肌梗塞（STv1-v5上斜型抬高0.15--0.55mv）。心肌酶：CK 164U/L，CK-MB 17U/L，LDH 200U/L，AST 64U/L.肌钙蛋白 阴性。入院诊断：1、急性ST段抬高心肌梗塞，频发性室性早搏，心功能I级。2、高血压2级极高危组。入院予卧床休息，监测生命体征，吸氧，镇痛，药物：阿司匹林300mg首次，次日改为100mg 1次/日、氯比格雷75mg1次/日，倍他乐克12.5mg 2次/日、卡托普利 25mg 3次/日、低分子肝素钙0.4ml皮下注射 q12h（疗程7天）、调脂、及硝酸甘油静脉泵入，及胺碘酮抗心律失常等治疗，症状缓解，心电监护上示窦性心律，未见早搏，次日复查心肌酶全部明显增高，肌钙蛋白阳性；下午患者胸闷，气促，肺底部可闻及少许湿性罗音，考虑心功能II级，加用利尿剂，其他同前。经过2周治疗后，患者无胸闷、胸痛，无气促，血压、心率波动平稳，心律齐，无闻及早搏，复查心电图：窦性心律，急性前壁心肌梗塞（STv1-v5上斜型抬高0.15--0.40mv）。心肌酶逐渐恢复正常，肌钙蛋白阴性。心脏彩超：左心室内径增大，室间隔中间段、心尖段变薄，室壁运动明显减弱，EF 41%。于2011年6月3日22：50时，患者因情绪激动，哭泣，并突发胸闷、气短，呼吸快，肺部可闻及湿性罗音，心率增快123次/分。强心、利尿、扩管等处理，患者症状无好转，约15分钟心电监护上示频发性室性早搏，阵发性室速（180-240次/分），继而患者抽搐、意识丧失、心电监护示：室颤及一直线，立即心脏按压，肾上腺素静推及电除颤（单项波360J）后恢复窦性心律，频发性室早。复查心电图：窦性心动过速，ST段同前，无明显变化，心肌酶谱正常，肌钙蛋白阴性，电解质正常。予持续静脉用胺碘酮抗心律失常、扩管、抗凝等处理，患者于8小时内发生电风爆10余次，密切观察、及时电除颤（共8次，360J）、心脏按压抢救，均可恢复窦性心律，患者意识清醒，恶性心律发作频繁，心功能不全加重，心电监护上示频发性室性早搏，时有短暂性室速。6月4日11时再出现室颤，电除颤后恢复窦性心律，心率82次/分，患者神志清，血压偏低，之后加用美托洛尔注射液5mg+NS 20ml静脉推（10分内用完），并每30分钟—4小时重复使用（根据心电监护心律情况用），联合持续静脉胺碘酮30mg/h，症状逐渐缓解，电风爆发作明显减少。6月4日13时到6月5日10时，发生室颤1次，24小时后无再发生，并改口服倍他乐克25mg2次/日3天后，患者血压低，心力衰竭，逐渐减量为6.25mg 2次/日，持续胺碘酮口服，继续予卧床休息，监测生命体征，吸氧，阿司匹林100mg 1次/日、氯比格雷75mg1次/日，卡托普利 25mg 3次/日、调脂、利尿及硝酸甘油静脉泵入，纠正酸碱平衡，防治感染等治疗。6月5日10：30时后至6月12日无再发生恶性心律失常，胸闷、胸痛、气短症状逐渐好转，血压、脉搏波动平稳。但于2011年6月14日凌晨突发意识障碍，心电监护上心室颤动200次/分，立即电除颤未成功，并心脏按压、肾上腺素等积极抢救无效死亡。

2讨论

本病例患者入院后根据临床症状、体征、辅助检查，诊断明确：急性ST段抬高前壁心肌梗塞，治疗过程中主要出现症状：1、室性心律失常风暴（简称电风暴：24小时内发生2次以上室性心动过速或心室颤动，引起严重血流动力学障碍而需立即电复律或电除颤等治疗的症状群）。本病例发生电风爆的原因分析主要有两点：1.1 心肌缺血持续存在并一定程度上缺血进一步加重。缺血心肌细胞的电生理异常表现为缺血早期膜电位降低和动作电位时程缩短，引起异位自律性增高和不应期缩短，易引起快速性心律失常；动作电位振幅和Vmax降低以及不应期离散，引起传导性降低；心室颤动阈值下降，易发生致命心律失常。治疗中无行再灌注心肌治疗，如溶栓、介入治疗、冠状动脉搭桥。近年来再灌注治疗使急性心肌梗塞病人治疗成功率升高，病死率减少，早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的关键，医疗救助者应有紧迫感，尽快抢救，尽早药物溶栓（12小时内，根据病情定），无条件介入治疗的医院尽早转上一级医院，或病情稳定后行补救PCI。1.2患者情绪激动，交感神经兴奋，儿茶分泌增加，冠状动脉痉挛或阻塞，自主神经功能严重失衡而诱发电风爆，静养也是治疗急性心肌梗塞成功的关键之一。电风爆不仅治疗棘手，预后较差，死亡率及复发率较高，本病抢救成功的原因：密切观察病情，及时抢救，胸外按压，电除颤、电复律，恰当运用抗心律失常药物：β—受体阻滞剂，选短效、起效快的美托洛尔，与胺碘酮联合应用，有效控制电风爆的发生。必须加强病因治疗，即缺血心肌再灌注治疗，并积极选择介入治疗，置入ICD等。2、心力衰竭 与大量心肌坏死、心室重构、心脏扩大有关，心律失常也可诱发加重心衰，防治以上情况发生，积极治疗原发病，防治其他诱因如：感染、营养、水电解质平衡，精神因素等。

参考文献

[1]郭继鸿主编，胡大一. 中国心律学2009（第一版）[J].人民卫生出版社.

[2]胡大一主编.心血管内科学高级教程（第一版）[J].人民军医出版社.