小切口胆囊切除术

朱建芳

【关键词】 小切口胆囊切除术；诊治

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.246 文章编号：1004-7484（2013）-08-4317-01

自2007年1月至2012年12月以来，本院对前来诊治的60例患者行小切口胆囊切除术（MC），均取得不错的疗效，现将情况作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者60例，其中女性46例，男性14例，平均年龄在50岁左右，超过50岁的有22例，比重为36.7%。患者中主要患有慢性胆囊炎、胆囊结石，共45例，患有胆囊息肉的有8例，患有急性胆囊炎伴胆囊结石的有5例，仅有2例为合并胆总管结石。60例患者都通过两次以上B超进行检查确诊后，经小切口行胆囊切除术。

1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，取右上腹经腹直肌切口，长度为3-5cm，上到肋弓，通常不用将腱划切断。皮肤被切开后利用电刀逐层进腹，置腹腔拉钩向右上方牵拉，把肝下间隙暴露出来，将胆囊底部提起，在腹腔中置入一块湿纱布，顺着胆囊下部置入。挑选能够任意弯曲的压肠板，往内下方进行牵压，从而使术野暴露，密切注意胆总管及Calot7。对于三角区，若出现胆囊肿大或胆石巨大的问题，妨碍视野效果，可先进行胆囊穿刺达到减压目的或取石后方便操作。Calots三角区解剖清楚易见，应先将胆囊动脉处理好，切除胆囊通常选择逆行法。具体流程为：从胆囊底部距肝缘约1.0cIn处，切开胆囊浆膜层钝一锐性剥离相结合，对于索状物应将其切断结扎，一直到胆囊颈管，关于胆囊动脉，应先行游离结扎后，再予以切断。然后，注意要辨认清楚胆囊管和胆总管之“T”形联系。等到正确确认后，开始结扎切断加缝扎处理胆囊管，在此过程中，还应确认是否漏胆及出血，若无上述问题，可把胆囊床缝合，完成胆囊切除。通常不用放置引流，按顺序将腹壁的每层一一缝合起来，选用可吸收缝线进行皮内缝合。通常手术所需30-90min，平均耗时约1个小时。

1.3 结果 所有患者中有18例患者在术后需利用麻醉类镇痛剂镇痛。术后第一天，都能下床活动。术后1至2日，他们都有肛门排气。输液约3到4日，住院时间为4到6日，不用拆线处理，患者术后切口瘢痕都比较纤细、短小。2到3周后患者差不多都恢复正常生活。其中，只有1例在术后由于咳嗽出现并发症，即切El皮下血肿，对其进行血肿清除二次缝合，没有出血或胆漏，肝外胆道也无损伤，腹腔和切口均未感染。

2 讨 论

2.1 近年来外科发展的重要趋势是实施最小创伤外科手术。据有关文献报道，并经过本次临床实践表明，小切El胆囊切除术具有良好的安全性、可行性。它具有很多优势，如避免常规胆囊切除术造成的大创伤，术后恢复时间快，减轻患者术后疼痛感等。因此，该项切除术一点也不逊色于腹腔镜胆囊切除术（LC）。

2.2 此项手术具有的优势如下 ①产生的切口小，无需将肌肉切断，对腹壁造成的损伤较小。对比OC，患者术后疼痛感也很轻，一般无需利用专门的镇痛剂镇痛，最多只用1次即可。绝大部分患者在术后第一天就能下床活动；②不会对腹腔造成较多的干扰，手术时间不长，患者术后胃肠蠕动能力会迅速恢复，一般1到2日就可进食，饮食要选择流质食物或半流质食物；③术后输液的时间较短，住院时间也很短，从而节约费用；④手术过程中很少出血，部分患者可以在基本不出血的情况下完成胆囊切除术，并且也不用输血。这样不仅节约血源，还能降低出现血源性疾病的几率；⑤生成的切口较小，愈合瘢痕一般很细小，采用皮内缝合的方式，避免拆线；⑥相比LC，麻醉限制并不高，也不用借助特殊器械，可在直视的基础上完成整个手术操作。因此，医生不用经过特别培训，可在基层医院大力推广。

2.3 此项手术的注意事项 ①这种切除术还是具有一定的潜在危险性，由于切口小，视野小，相应的技术难度有所提高。因此，操作者一定要具备娴熟的业务技能，在OC基础上才能开展。并且，相关助手也必须具备熟练的操作水平，不然，会引起更多的并发症。部分学者认为，开展这项手术的医生必须有OC100例以上的实践经验和应对复杂胆道病变能力。②虽然麻醉要求较低，只需硬麻就行。不过，要求有较好的肌松，不然，在有限的小切口中要完成整个手术是有很高的难度，还易引起一些副损伤。此外，还应有良好的照明条件。③操作时要求严谨、仔细。因为切口小，相对于常规大切口手术，如果发生出血等各类意外问题时，应对的难度更大。对于术中出现的积血或渗液等，可通过吸引器加以清除，然后，小心进行剥离结扎。实施深部打结时，要求有娴熟的操作技术。处理胆囊动脉时，首先游离引线结扎，然后切断，从而避免出现滑脱引发术中出现大出血问题。笔者利用此方法处理胆囊动脉，没有1例出现意外大出血。对于胆囊床侧索状物都应作仔细结扎处理，避免术后发生腹内出血或胆漏等问题。④当有特殊情况时，应及时将切口延长，胆囊切除本身就带有危险性，并且小切口的危险性更大。因此，术中，一定要遵循患者安全第一的重要原则，切忌不能为了追求切口小而勉强实施手术。若遇到这些特殊情况，一定要毫不迟疑地将切口增大：解剖发生变异、肝脏位置太高、胆囊病变十分复杂，存在严重的粘连，分离比较困难。⑤要选择符合手术条件的患者，虽然MC适应证的范围较宽，如急性胆囊炎也可纳入考虑范围，不过，笔者觉得可选择下列非发作期的患者：单纯胆囊结石、胆囊息肉、胆囊有相关的良性病变以及急性胆囊炎，最好在48h以内。对于过度肥胖者，最好选择常规切口。