宫腔镜治疗子宫粘膜下肌瘤的临床应用

刘朝霞

【摘要】目的：评价宫腔镜手术治疗子宫肌瘤的疗效及安全性。方法：经宫颈子宫肌瘤切除术或同时行经宫颈子宫内膜切除术者48例，粘膜下子宫肌瘤中0型22例，Ⅰ型16例，Ⅱ型10例。根据术后月经改善情况、剩余肌瘤有无增长、是否再次手术等将疗效分为满意和不满意。结果：应用宫腔镜手术治疗粘膜下子宫肌瘤，术后满意率为93.75%，0型、I型术后满意率达100%。Ⅱ型子宫肌瘤中切除范围≥70%者8例，术后随访残余肌瘤不再增长。全部手术无一例并发症发生。结论：治疗粘膜下子宫肌瘤，宫腔镜手术是最佳选择。正确选择手术适应证，严格B超监测是提高手术疗效和安全性的保障。

【关键词】宫腔镜；子宫粘膜；肌瘤

【中图分类号】R711.22【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）08-94-02

子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤，随着微创技术在临床的广泛应用，利用宫腔镜手术治疗子宫肌瘤，可保留子宫，不影响卵巢功能，保存患者的生育能力，是一种疗效可靠、安全、简便的治疗手段。我院采用宫腔镜手术治疗子宫肌瘤48例，疗效满意。

1临床资料

1.1一般情况

2008年1月～2012年11月因子宫肌瘤导致异常子宫出血而行经宫颈子宫肌瘤切除术（TCRM）或同时行经宫颈子宫内膜切除术（TCRE）共48例。年龄34～65岁，平均44.5±6.3岁；有异常子宫出血41例；多发肌瘤4例，伴有痛经8例，要求保留生育能力者11例。患病时间最短4个月，最长2年；36例合并贫血，7例合并高血压病。手术方式：单纯行TCRM术37例，同时行部分子宫内膜切除术11例。

1.2 按肌瘤与子宫肌层的关系将粘膜下肌瘤分为三种类型^[1]

0型：为有蒂粘膜下肌瘤，未向肌层扩展；Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展<50%；Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展>50%。本组资料中，0型22例，Ⅰ型16例，Ⅱ型10例。

2方法

2.1 手术操作

2.1.1 宫腔镜与B超联合检查方法：患者取截石位，膀胱适量自然充盈，常规冲洗并消毒外阴，同时行常规二维超声，探查子宫位置、大小、有无畸形、子宫壁厚度、宫腔线位置、内膜厚度、有无子宫肌瘤、肌瘤的大小及位置和附件情况等。自宫颈管外口向宫颈管内口放入蘸有5%利多卡因的棉签，5min后扩张宫颈至6.5号扩张器，以5%葡萄糖液为膨宫介质，将宫腔镜在B超引导下顺宫腔方向将镜体置入宫颈内口，在直视下将镜体朝子宫内推进。同时用B超探头在耻骨联合上方做横切与纵切扫视，以宫腔内的膨宫液和镜体为参照物，进行全方位的观察。在镜体后退时，观察宫腔形态、宫内有无异常回声，并注重膨宫前后声像图变化、宫壁有无膨宫液渗入等。用上述方法明确诊断子宫肌瘤及其大小、位置以及与宫腔的关系。选取宫腔深度<10cm，子宫体积<孕10周的所有粘膜下肌瘤、直径<6cm的壁间肌瘤以及合并浆膜下肌瘤无需切除的患者，行经宫颈子宫肌瘤切除术和（或）经宫颈子宫内膜切除术，用于治疗异常子宫出血。

2.1.2宫腔镜手术方法：于手术前夜阴道后穹窿放置米索前列醇600μg。连续硬膜外麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒外阴及大腿上1/3，铺手术巾。自橡皮导尿管向膀胱内注入生理盐水至子宫充分显影。宫口扩张至12号扩张器，置入切割镜，用5%葡萄糖液连续灌流。术中应用缩宫素10～20IU，加强子宫收缩，使深在肌层内的肌瘤挤向宫腔，有利于手术切割。首先观察宫内病变，对于有蒂粘膜下肌瘤可切成碎片取出，直径<2cm者可切断瘤蒂后钳出，无蒂粘膜下肌瘤及内突型壁间肌瘤可将肌瘤切除至与子宫壁平行，术中充盈的膀胱和宫腔内的膨宫液形成两项对比，使用腹部B超进行监视，可清楚显示宫腔方向、宫腔占位性病变及子宫壁厚度。切除组织时，基底组织受电热影响造成脱水、皱缩、凝固，B超屏幕上出现强回声，以提示切除范围及深度，防止漏切和子宫穿孔。对较大肌瘤一次全部切除困难者，肌瘤切除范围应≥70%。最后用电切环或滚球电凝法进行止血。切除组织称重后送病理检查。

2.1.3随访结果判定标准于术后第1个月、3个月及半年常规进行随访，以后每年随访1次。对有生育要求者，术后4周作宫腔镜复查，了解宫腔恢复情况，防止宫腔粘连。完全满足：术后无月经或月经量少、周期规律、无腹痛及其他不适，剩余肌瘤不增长或缩小，血红蛋白恢复正常。满足：月经量多，但仍少于手术前，肌瘤不增长。不满足：因月经量增多至术前水平或因肌瘤增长而行二次经宫颈子宫肌瘤电切术或开腹行全子宫切除术。

3结果

3.1手术情况本组48例子宫肌瘤患者宫腔镜手术均顺利完成

切除肌瘤平均称重（30.6±11.4）g，最轻10g，最重105g；手术平均时间（32.5±8.4）min，最短18min，最长65min。除8例Ⅱ型粘膜下肌瘤切除范围≥70%外，其余各类型均一次切净。住院时间2～6d，平均（3.2±1.8）d。

3.2 疗效评价

宫腔镜治疗子宫肌瘤的术后满足率为93.75%，0型、Ⅰ型粘膜下肌瘤术后满足率均达100%，Ⅱ型粘膜下肌瘤未一次切净的8例患者中，有1例术后有不规则阴道出血，3个月后复查B超仍有肌瘤存在，再次行宫腔镜手术切除残余肌瘤，术后阴道出血停止，复查B超子宫壁回声均匀。2例因术后不规则阴道出血，B超提示宫腔内低回声，肌壁间亦有肌瘤回声，3个月后行腹腔镜子宫切除。

3.3手术并发症

本组术后6例有一过性发热，均低于38.3℃，经抗炎治疗后体温正常。无子宫穿孔、低钠血症、四周脏器损伤、感染等并发症。

4讨论

随着新医学模式的发展，以患者的生命质量、社会活动、精神面貌作为手术治疗的综合指征，正越来越多地应用于临床。宫腔镜手术成为了治疗子宫粘膜下肌瘤的最佳方法。子宫肌瘤占妇科全部良性肿瘤的51.8%，在生育年龄妇女中，约有20%～25%患有此病。子宫出血是子宫肌瘤最常见的症状，甚至是唯一的症状。在各类子宫肌瘤中，粘膜下肌瘤最易引起出血，几乎达100%，而壁间肌瘤和浆膜下肌瘤分别为74%和36%^[2]。由子宫肌瘤引起的出血，多数经内分泌治疗不能奏效，传统的治疗方法是切除子宫以达到根治月经过多和异常子宫出血的目的，但器官的切除会严重影响患者生命质量。宫腔镜手术的问世，使得患有此种疾病妇女的治疗成了一件十分轻易的事情，其不开腹，创伤小，术后恢复快，疗效高，子宫无切口，保留了患者的器官。目前，宫腔镜切除粘膜下子宫肌瘤在妇科已发展为成熟的手术，本资料治疗子宫肌瘤满足率达93.75%，其中0型、Ⅰ型粘膜下肌瘤的术后满足率达100%。

参考文献

[1]夏恩兰，主编.妇科内镜学.北京：人民卫生出版社，2001.142.

[2]王淑贞，主编.中国妇产科专家经验文集.北京：人民卫生出版社，1987.472.