膀胱损伤的临床诊断与治疗

郭建勇

【中图分类号】R256.5【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）08-89-02

膀胱损伤并不少见，其诊断与治疗也有一些新的进展。本文就膀胱损伤的临床诊断与治疗作一综述。

1病因

膀胱空虚时位于骨盆深处，受到骨盆、筋膜、肌肉及其他软组织的保护，不易受到损伤。膀胱损伤多发生于膀胱充盈时，此时膀胱高出于耻骨联合以上，与前腹壁相贴，体积增大，壁薄，张力增加，又失去了骨盆的保护，容易受到损伤。

2病理

膀胱损伤根据病理类型可分为膀胱挫伤和膀胱破裂。

3临床表现

3.1膀胱挫伤仅有下腹部疼痛和轻微血尿。可无明显症状，或因有临近器官损伤、复合伤而未引起注意，短期内可自愈。

3.2膀胱破裂的症状明显，可产生：

3.2.1休克：由创伤、疼痛和失血引起。当大量尿液流入腹腔时，由于尿液刺激引起剧烈腹痛，可引起休克；如发生骨盆骨折、合并其他脏器损伤，可发生失血性休克。约半数膀胱破裂者发生休克。

3.2.2下腹部疼痛：发生骨盆骨折时，疼痛更为剧烈。腹膜外膀胱破裂者下腹部、耻骨后疼痛，可向会阴部放射。下腹部压痛、肌紧张。直肠指检触及直肠前壁有饱胀感。腹膜内膀胱破裂者，尿液流入腹腔引起急性腹膜炎症状，全腹胀痛、肌紧张，肠鸣音减弱、消失。渗尿多时，有移动性浊音。

3.2.3排尿困难和血尿：虽有尿急，但不能排尿或仅排出少量血尿。

3.2.4尿瘘：开放性损伤者可有体表伤口、直肠、阴道漏尿。闭合性损伤者在尿外渗继发感染、破溃后，可形成尿瘘。

4诊断

4.1 病史与体检：有下腹部外伤史、外伤性骨盆骨折史、膀胱尿道内器械操作史、难产或放疗后出现腹痛、排尿困难或血尿。 体检发现下腹部耻骨上区压痛，直肠指检触及直肠前壁有饱胀感，提示腹膜外膀胱破裂；如全腹胀痛，有压痛、反跳痛、肌紧张，并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。

4.2 导尿检查：怀疑有膀胱破裂时应行导尿检查。如果导尿管可顺利插入膀胱，但不能导出尿液或仅导出少量血尿，再经导尿管注入生理盐水300ml，5分钟后放出，如果导出量明显少于注入量，提示可能存在膀胱破裂。

4.3X线检查：骨盆平片可以发现骨盆骨折。膀胱造影对诊断膀胱破裂很有价值：自导尿管注入15～30%造影剂300ml，行前后位、左斜位、右斜位摄片，放出造影剂，用生理盐水冲洗膀胱，再次摄片，如果显示造影剂外溢，则为膀胱破裂。还有学者应用膀胱注气造影法：经导尿管注入大量空气，如果有腹膜内膀胱破裂，可发生气腹，膈下可见游离气体。对怀疑同时存在上尿路损伤者，可行排泄性尿路造影检查。

4.4腹腔穿刺：发生腹膜内膀胱破裂，当大量尿液流入腹腔后，腹腔穿刺可抽出淡血性尿液。

4.5膀胱镜检查：可观察膀胱破裂口的位置和大小。对治疗提供帮助。

4.6超声检查：可以明确膀胱破裂的部位、范围以及尿外渗的程度。操作简便，无创伤，正确诊断率高，可在床旁进行，不影响抢救时机，可重复检查，动态观察病情变化，能同时检查有无腹部其它脏器损伤，为及时手术提供有价值的依据。

4.7CT检查：可见膀胱壁连续性中断，破裂处膀胱壁结构不清。膀胱周围可见液体阴影，提示尿外渗。少数患者由于血块堵塞膀胱破裂口，影响检查结果，或合并邻近脏器损伤者，应提倡CT检查。

5治疗

5.1抗休克： 输液、输血、止痛、镇静。尽早使用广谱抗生素预防感染。

5.2保守治疗：膀胱挫伤或膀胱造影仅有少量造影剂外渗，症状轻的膀胱破裂，可留置导尿管持续引流尿液7～10天，并使用抗生素预防感染，小的膀胱裂口可以愈合。但需严密观察病情变化。

5.3手术治疗：膀胱破裂伴有明显的尿外渗和出血，需尽早手术治疗。要求：闭合膀胱裂口，膀胱及尿外渗部位充分引流。

5.3.1腹膜内膀胱破裂：多数情况下腹膜内膀胱破裂都有较大的裂口，需要手术修补。作下腹部正中切口，切开腹膜探查腹腔。切开腹膜后，很容易发现裂口。修补时，需将裂口处腹膜与膀胱游离后，剪除膀胱裂口周围挫伤组织，用2～0可吸收线做全层间断或连续缝合，再将浆肌层做间断褥式内翻缝合。如果显露膀胱裂口困难或不能发现膀胱裂口时，可切开膀胱，不难发现裂口。如有腹腔脏器合并伤，同时处理。

近年来，有的学者采用腹腔镜修补较小的腹膜内膀胱破裂，疗效满意。但需要有腹腔镜才能开展。

5.3.2腹膜外膀胱破裂：作下腹部正中切口，清除膀胱周围血块和外渗尿液，切开膀胱，清除膀胱内血块、骨片等，修剪膀胱破口，修补裂口。如果腹膜外膀胱破裂未合并腹腔脏器损伤，可不探查腹腔。

对有下列情况者，应探查腹腔：1）有腹膜炎体征，腹膜穿刺抽出尿液或血性液体者；2）受伤前患者有尿意者，膀胱呈充盈状态，易发生腹膜内膀胱破裂；3）膀胱造影有造影剂溢至腹腔者；4）X线检查腹腔内有游离气体者；5）手术中未见腹膜外膀胱周围有尿外渗者。

对上述两型膀胱破裂，如膀胱裂口较小，修补后可不做膀胱造瘘，自尿道留置气囊导尿管引流尿液。如果膀胱裂口较大，需做膀胱造瘘，选用F26～F28蕈状导尿管，造瘘管自腹膜外膀胱前壁引出，其上下各用2-0可吸收线缝合一针以固定，向膀胱内注入生理盐水200ml观察膀胱有无漏液。如有，予缝合修补。

膀胱破裂严重，修补困难或估计术后膀胱容量太小者，可采用带蒂大网膜片修补以扩大膀胱或再生膀胱。

6术后处理

耻骨上膀胱造瘘管或尿道留置导尿管于术后7～10天拔除。如果无膀胱颈、尿道损伤，可先拔除膀胱造瘘管，待造瘘口愈合后再拔除尿道留置导尿管，以防出现尿瘘。

参考文献

[1]那彦群， 郭震华主编.实用泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：321-322.

[2]陈国祥，江洪涛.特殊的膀胱损伤（附7例报告）.现代泌尿外科杂志.2005，6：325.