急诊应用V—Y推进皮瓣治疗指端缺损

董惠杰

我院自2000年10月—2012年10月急诊应用V—Y推进皮瓣治疗指端缺损78例84指，效果满意总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共78例84指，男72例78指，女6例6指，年龄5—62岁，平均31岁，其中拇指24指，示指25指，中指10指，环指5指，小指16指。致伤原因：锐器割伤48指，机器压戳伤15指，硬物压扎伤21指。所有伤者来诊后均因残端皮肤不足不能直接缝合，又缺乏断肢再植条件而行局部V—Y皮瓣推进修补术。

1.2 手术情况

指端单侧V—Y推进皮瓣76指，双V—Y推进皮瓣8指。对于部分单侧V型皮瓣推进后难以完全覆盖创面者可做双侧V—Y推进皮瓣。所有患者来诊时，均作伤指的长度测量，具体测量方法是：手指术前长度的测量，取患手掌关节90屈曲位，测量自手指离断残端至该指掌指关节的掌骨头长度，遇到部分伤指为残端指骨外突明显者，取软组织缘做测量起点。手指术后长度的测量，则取术毕伤指最远端至该指掌指关节的掌骨头的长度为测量长度。

1.3 病案举例

患者男23岁，于2011年7月6日饮酒醉后左小指自行砍伤，远节部分离断，残端创口整齐，骨质外露，拒绝行断指再植术，急诊行V—Y推进皮瓣术，术前准备完毕后，患者仰卧位患肢外展置于手术侧台上，术区皮肤常规强力碘消毒，铺无菌单，2%利多卡因5毫升，指神经阻滞麻醉，待麻醉生效后，设计皮瓣，在指端掌侧创缘两侧向近端做两个切口，切口成V型，两切口相交于指横纹远侧，不超越指横纹，切口深达皮下组织，并用手术刀在指骨掌侧切断纤维隔，牵拉皮瓣移至指端缺损区，但注意勿损伤两侧血管神经束，缝合切口后V形切口变成Y形，术后预防感染治疗，观察皮瓣血运，切口Ⅰ期愈合。

2 结果

本组76例84指急诊行V—Y推进皮瓣术后伤指愈合时间14—20天，平均16天，伤口甲级愈合79指，乙级愈合5指，无一例出现皮瓣坏死或感染并发症。术后随访时间一个月到六个月，指端感觉存在，外观良好，患者主观感觉满意。而在手指长度方面，术后伤指长度完全没有缩短，长于术前，但增长的长度在0.35—0.40厘米之间（95%可信区间），所增长的长度不甚显著。

3 讨论

3.1 V—Y皮瓣推进术是利用伤指局部现有皮肤条件最大限度地保留残指长度而获得创面覆盖愈合，手术简便快捷，皮瓣成活率高，极少出现皮瓣坏死，且因创面有充足的血运保护及完整的创面覆盖，极少出现感染等并发症。而它另一突出优点是保证了伤指的原有长度，避免了残端缝合中伤指被截短。本组分别以拇指、示指、中指、无名指和小指共五指来分别比较伤指術前与术后的长度，发现本术式不但没使伤指缩短，反而有使伤指轻微获得延长的作用。另外，尚能保留皮肤感觉并且术后指端皮肤有一定的厚度，这些优点对手指功能的提高有着重要的意义。

3.2 手术适应证的选择：手指离断性外伤导致残端组织缺损指骨有外露，而又无法行断指再植者为最佳手术适应证。离断部位不论位于远节、中节或近节，均可选用。

3.3 与之相比较，可选择的另外三种术式，包括局部残端短缩缝合术、带蒂皮瓣转移术和局部游离植皮术，效果均明显逊于V—Y皮瓣推移术。首先，局部残端短缩缝合术，虽能保证良好的皮肤愈合和愈合后较好的皮肤弹性和质感，但最大不足是伤指必须做相应的缩短，这就必然对伤指产生一定功能上的损失，尤其是对示指和拇指影响最大。其次，带蒂皮瓣转移术，亦能获得良好的皮肤覆盖并最大地保留了患指长度，但皮肤感觉稍差需较长时间的术后固定和后期的二期手术断蒂修整，给患者带来外观和生活上的极大不便和痛苦。关于局部皮肤缺损行游离植皮术，只适用于无骨或肌腱外露的软组织缺损，创底条件要求较高，且需另作切口取皮，手术较繁琐，愈合后皮肤质感亦较差。

鉴于本术式在组织缺损处理中的独特优点，以及该术式的简单快捷和高效可靠，在医院的门诊和急诊中普遍推广应用本术式，对改善患者伤指功能，提高患者的劳动和活动能力，有着重要的社会意义。

参考文献：

[1] 王澍寰.《手部创伤的修复》.北京出版社，1996. P96 ～ P100

[2] 王澍寰.《手外科学》.人民卫生出版社，1999.P105 ～ P108