496例胸部外伤的诊断治疗分析

李书新　张子忠　徐洪磊　姜明明

【关键词】 胸部外伤；外科治疗

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.171 文章编号：1004-7484（2013）-08-4259-02

随着我国社会进步和交通运输业的飞速发展，胸部创伤的发生率越来越高。2004年1月——2012年12月，我院收治胸部外伤患者496例，治愈482例，死亡14例（占2.825），现报道如下：

1 临床资料

本组病例男404例，女92例。交通事故337例（67.94%），钝挫伤101例（占20.3%），銳器伤58例（占11.69）。其中开放性胸外伤61例，以锐器伤和严重撞击伤居多，闭合性胸外伤435例，以车祸和钝挫伤居多；单纯胸外伤241例（占48.59%），复合外伤255例（占51.41%），其中合并颅脑损伤45例，脾破裂20例，肝破裂15例。

2 治疗与结果

本组采用保守治疗297例，胸腔闭式引流151例，剖胸探查及手术治疗48例，其中治愈473例，好转12例，死亡11例（死因为严重心脏损伤、严重颅脑损伤各3例，严重肝脾破裂、失血性休克2例，肺部感染、呼吸衰竭3例，纵隔疝1例）。其中48例剖胸探查治疗者为合并心脏、大血管损伤、肺广泛裂伤、膈肌裂伤、多发性肋骨骨折、连枷胸患者。

3 讨 论

3.1 正确评估胸部外伤的严重情况 胸部外伤患者中肋骨骨折最为常见，约占55%[1]，多发性肋骨骨折较为常见，其中多根多处肋骨骨折所致连枷胸死亡率高、合并症多，应引起胸外科医务工作者的高度重视；对威胁患者生命的严重损伤尽快做出诊断，争分夺秒，尽快治疗，不能按先检查后诊断再治疗的常规模式进行。胸部外伤早期应严密观察患者的呼吸、心率及血流动力学改变。一旦出现血压明显波动或快速下降并伴有心率增快常常提示有活动性出血、严重的胸腔脏器损伤或其他内脏损伤。应不失时机地尽快进行外科治疗[2]。对于严重胸外伤患者及连枷胸患者，绝对保证患者呼吸道通畅及呼吸功能完善，严密监测血氧饱和度及动脉血气分析，防止呼吸衰竭的发生和发展。

3.2 胸部损伤伴其他脏器损伤的早期诊断与处理 胸部损伤的患者多伴有颅脑、腹腔脏器及四肢复合伤，有些损伤部位较为隐蔽或被其他部位较重的伤情所掩盖，早期易漏诊漏治。临床医生根据患者受伤的原因、临床表现和有关检查结果认真分析，综合判断，不能仅仅满足于一个诊断，要密切观察病情变化，尤其对重症患者，应本着“先救命、再保功能，注意美观、预防并发症”的原则进行处理。如果患者病情危重，应尽快组织院内相关科室联合会诊，共同抢救。本组42例胸外伤患者合并颅脑损伤、36例合并肝脏或脾脏破裂患者诊断及时，先行颅脑或肝脾破裂手术，同时或稍后处理胸部伤情而得到治愈。笔者认为，对复合伤患者应先抢救危及患者生命的脏器损伤，待生命体征平稳后再处理次要脏器的损伤应成为临床医务工作者的共识。

3.3 心脏贯通伤的抢救处理 本组病例中心脏损伤9例，其中死亡3例。由于心脏损伤者病情重、发展快，做出诊断后要争分夺秒进行剖胸探查。对于危重患者不能轻易放弃抢救治疗，只要心电活动存在就应积极抢救。有时手术并不复杂，多数患者仅需心脏修补就能抢救成功。

3.4 剖胸手术的主要手术适应症 笔者认为对胸部损伤合并血气胸者应严密观察病情变化，尽量减少剖胸手术，但应常规放置胸腔引流管，观察引流量的变化。本组及国内外文献报道一致[3]，大部分严重胸外伤病例经保守治疗临床治愈。本组195例血气胸病例经胸腔闭式引流治愈151例，需急症行剖胸手术者18例。剖胸手术的主要指征为①心脏、大血管出血，伤情危重，应积极抗休克治疗的同时做好术前准备，并紧急剖胸治疗。②胸腔内活动性出血。胸腔引流管引流量连续3小时超过200ml/h，患者血压下降、心率增快，出现烦躁不安等休克症状，常常提示有大血管出血，应积极行剖胸手术。③胸腔闭式引流后漏气严重，患者呼吸无好转，提示肺或支气管裂伤较大或断裂，应及早行肺叶修补、肺叶或肺段切除术。④异物存留与大咯血患者应及早开胸，取出异物或行肺叶切除。⑤考虑有膈肌破裂，为预防膈疝应尽早进行手术修补。⑥有胸腔积液体征，但穿刺抽不出积液或抽出不多，常提示胸腔积血已凝固，患者稳定后及早手术，防止脓胸或纤维胸。

3.5 多发性肋骨骨折合并连枷胸的处理 多发性肋骨骨折以往多采用胸部胶布固定、胸带固定、巾钳重力牵引、外固定牵引等方法，胶布固定因皮肤过敏基本已弃用。胸带外固定虽具有一定的稳定骨折和暂时缓解疼痛的功效，但长期止痛效果不理想，而且外固定稳定性差；巾钳重力牵引、外固定牵引对患者体位要求比较高，长期卧床容易引起坠积性肺炎、肺不张、褥疮等并发症。近年来由于科技进步，内固定新材料的研发，采用内固定器材进行手术已成为趋势[4]①本组多发性肋骨骨折合并连枷胸患者44例采用记忆合金肋骨环抱器取得满意疗效。多发性肋骨骨折合并连枷胸由于胸壁塌陷、胸壁软化，出现反常呼吸，加之患者多合并肺挫裂伤、创伤性湿肺等极易发生急性呼吸功能不全，甚至死亡。对这类患者应尽早行手术内固定的同时使用呼吸机正压通气或辅助呼吸，是治疗急性呼吸功能不全重要而有效的措施。本组25例伤后即出现严重呼吸困难、低氧血症急性呼吸功能不全的表现；术后均顺利脱机，康复出院。②多发性肋骨骨折错位明显致胸廓畸形，虽然没有反常呼吸（常见于胸背部肋骨骨折），但骨折端直接刺激或压迫肋间神经造成严重而顽固的胸痛可引起一系列病理生理变化，也是最终导致患者呼吸循环障碍的重要原因，而手术复位内固定是最有效的镇痛方法

参考文献

[1] Sharmaop，et.perils of rib fractures[J]Amsurg，2004，74（4）：310.

[2] AsherH，etal.Double Jeopardy；thoracoab-dominal injuries requiring surgical intervention in both chest and abdomen[J].Jrama，1998，39（2）：225.

[3] 王轩冕，等.胸部创伤1000例临床分析[J].急诊医学，1999，5（2）：93.

[4] 费军，等.连枷胸手术内固定的选择和意义[J].创伤外科杂志，2003，5（4）：310.