实时超声造影在肝脏肿瘤鉴别诊断中的价值

杨秀琼 王竞宇 彭利 张恩荣 慕安庆

【摘要】目的：评价超声造影技术在肝脏肿瘤诊断中的价值。方法：应用超声造影技术检查47例肝脏肿瘤患者（良性肿瘤10例10个病灶；恶性肿瘤37例41个病灶）。观察注射第二代超声造影剂SonoVue后肝脏肿瘤的动态增强表现，并作出造影诊断。结果：肝脏恶性肿瘤的超声造影表现为"快进快出"；肝血管瘤的超声造影表现为"慢进慢出"；肝局灶性结节性增生表现为早期动脉相强化，但持续时间较长；肝硬化结节与肝实质呈同步强化。结论：超声造影能动态显示肝脏肿瘤不同时相的增强情况，对肝脏肿瘤的诊断、鉴别诊断有重要的临床应用价值。

【关键词】肝肿瘤；超声造影；彩色多普勒

【中图分类号】R187+.7【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-37-03

肝脏肿瘤的早期正确诊断是决定临床治疗方案和患者预后的关键，如何进一步提高肝癌诊断的准确性是影像学科所关注的课题。超声造影是诊断肝脏肿瘤的一种新技术，可以有效地提高诊断准确性[1～3]。本研究应用第二代超声造影剂SonoVue进行实时超声造影检查，观察肝脏良恶性肿瘤中的回声表现和变化规律，探讨其在肝脏肿瘤诊断及鉴别诊断中的应用价值。

1资料与方法

1.1临床资料：患者47例，其中男性40例，女性7例，年龄28～72岁，平均（45.42±11.5）岁；肝脏病灶共51个，直径1.1～15.0 cm，平均（5.8±2.7）cm。47例病人经穿刺或手术病理检查证实51个肝实质性肿块：肝细胞性肝癌（HCC）34例37个，肝转移癌3例4个，肝血管瘤4例4个，局灶性结节性增生（FNH）4例4个，肝硬化结节2例2个。

1.2方法：使用百胜Esaote MyLab90彩色多普勒成像系统，CnTITM实时超声造影匹配软件，探头频率为2.5～5.0 MHz。造影剂使用前利用常规灰阶超声、彩色多普勒超声成像（CDFI）和能量多普勒超声成像（PDI）观察。选取清晰的切面，启动实时灰阶造影成像技术，机械指数（MI）调整为0.08，即刻观察整个动态灰阶超声表现。本研究采用意大利Bracco公司生产的第二代超声造影剂SonoVue，使用前用5 ml生理盐水溶解冻干粉，经肘部静脉2～3 s内快速团注2.4 ml，尾随5 ml生理盐水冲洗。

2结果

本组47例未发生与造影剂相关的不良反应或并发症。所有47例在注射Sono Vue后，肝肿块在实时灰阶超声图像上均有不同程度、不同特点的增强表现，即病灶内回声增多增亮。类强回声结节的对比增强超声表现：①原发性肝癌（HCC）：34例37个原发性肝癌病灶均于动脉相早期从周边向内部快速充盈，26个病灶在动脉期表现为均匀增强，11个表现为不均匀强化，增强程度均为高回声，明显高于周围组织，其内可见迂曲走行的丰富血管网。至门脉期，相当于肝组织的快速增强，病灶增强程度消退，表现为低回声，有1例为等回声。见图1A～B。②肝转移癌：动脉期1个病灶增强不均匀，3个病灶周围部分环形增强呈面包征。增强程度为高回声或混合回声，以高回声为主的病灶，病灶外缘见薄环状强化。至门脉期及延迟期4个病灶回声减退显著。见图2 A～B。③血管瘤：动脉期4个病灶周边结节状增强，静脉期向心性充盈，延迟期进一步增强，病灶增强时间可长达5 min以上。④局灶性结节性增生：动脉期3个呈车轮状或轮辐状增强，1个呈均匀增强，静脉期4个呈中等高回声或等回声，延迟期3个呈中等高回声或等回声，1个呈低回声。⑤肝硬化结节：动脉期2个无增强，静脉期2个与周围正常肝实质呈同步增强，延迟期2个回声与肝组织相等无明显分界而不易辨认。

3讨论

超声造影技术是利用超声造影剂与机体组织间较大的声特性阻抗的差异，人为地增大含造影剂的血液与相邻组织之间的声阻抗差，使获得的相关超声图像反差加大，从而清楚显示含造影剂的细小血流信号及微血管灌注。与常规超声检查相比，超声造影具有敏感地显现肝肿瘤，更准确地鉴别诊断，清楚地显示肝脏和肿瘤的血流状况及组织灌注等优势，目前已广泛应用于肝脏局灶性病变的诊断[1～4]。本研究采用的Sono Vue是新一代超声造影剂，与生理盐水混合后形成稳定的气体微泡混悬液，微泡外壳为磷脂包膜，内含六氟化硫气体，微泡平均直径2.5 μm，能在微泡不破裂的情况下产生非线性效应，达到超声增强的目的。配合低机械指数的实时谐波成像技术，能够连续、实时动态观察组织的灌注过程，大大提高了对肝脏肿瘤的定性诊断能力。CnTITM实时造影匹配成像技术利用发射很低声压的超声来实时跟踪造影剂气泡的组织灌注过程，是目前超声肿瘤时相鉴别诊断的新技术[5]。

本组资料显示，肝脏良恶性肿瘤增强时相及灌注方式不同。本组原发性肝癌34例37个肿块在超声造影上均表现为在早期动脉相快速整体增强，即呈现"快进"特点。有36个肿块在门脉相快速消退呈略低回声改变，呈现"快出"特点，与CT表现的快进快出有类似之处[6]。但超声造影又不同于CT，超声造影剂微泡不会进入血管外间隙，为真正的血管池显像；而且超声造影可实时观察造影剂进入及流出病灶的全过程。由于HCC主要由肝动脉供血，而周围肝实质约75%由门静脉供血，两者出现的增强效应时相不同，呈现造影剂"快进快出"的典型图像[1，4]，本组占97.29%。肝转移癌由于受原发癌病理及血供丰富程度的不同而表现为不同的声像图，原发于胃肠道的肝转移癌等低血供的病灶多呈周边环状增强或内部弱增强，增强的肿瘤组织呈弱回声；原发癌为富血管类肿瘤如肾细胞癌、恶性黑色素瘤等肝转移癌多表现为动脉期整体增强，边缘增强或无增强，延迟相呈"黑洞"表现，此增强形式有时与原发性肝癌不易鉴别[1，4]。本组4例肝转移癌均来源于胃肠道，3例动脉相呈周边环形增强，1例呈不均匀增强。齐青等对75个肝内病灶（18个良性，恶性57个）进行彩色多普勒超声造影，观察肝脏恶性肿瘤的表现为快速增强，快速减退，恶性组瘤内血流显示率为96%，他们认为彩色多普勒超声造影对提高肝肿瘤血流显示率和诊断符合率有重要意义，其敏感性、特异性与CT较为一致。

由于肝血管瘤是由大小不等的血窦组成，其血流速度相对于HCC来说比较缓慢，因此造影剂不易进出，本组实时超声造影表现为动脉相或早期门脉相病灶周边结节状增强，其后造影剂呈向心性充盈，增强持续时间明显长于恶性肿瘤，呈持续增强型，持续至整个门脉相及实质相。血管瘤的这种"慢进慢出"的增强方式有较高的特异性[4，5]。局灶性结节性增生为富血供肿块，内部有较粗、欠平整的动脉进入中心部，产生造影表现为动脉早期由中心向周边呈离心性"轮辐状"增强，并迅速至病灶完全增强，在门脉期持续均匀增强，延迟期可表现为等回声。本组4例FNH造影后有3例出现典型FNH超声造影图像，1例在延迟期呈低回声。硬化结节中不存在异常血供，造影后动脉相无增强，门脉相与周围肝实质呈同步增强[4]。本组研究中肝脏恶性肿瘤的增强消退时间明显早于肝脏良性肿瘤，增强持续时间明显短于肝脏良性肿瘤，这与国内外文献报道相一致[1，3，4]。

从本组肝实质性肿块的表现特点来看，超声造影能准确反映肝肿瘤的血流分布和血流动力学变化特点，利用造影后肿瘤回声增强的不同时相来鉴别良恶性肿瘤，大大提高了超声诊断的敏感性与准确性。然而，由于造影增强时间较短暂，使检查者执行与观察时间明显受限，不可能用多个不同的连续切面详细分析肝肿瘤造影改变。另外，一些少血管病灶的鉴别诊断存在一定困难，各种局灶性肿块的造影表现有一定相互重叠现象，这也为鉴别诊断增加了难度。此外，由于心脏搏动导致的闪烁伪差，对于肝脏左叶的肿瘤其诊断能力也受到限制。

参考文献

[1] Lencioni R，Piscaglia F，Bolondi L.Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of hepatocellular carcino[J].J Hepatol，2008，48（5）：848-857.

[2] Rettenbacher T.Focal liver lesions： role of contrast-enhanced ultrasound[J].Eur J Radiol，2007，64（2）：173-182.

[3] 黄丽萍，解丽梅，唐少珊，等.实时超声造影对肝脏恶性肿瘤鉴别诊断的应用研究[J].中国超声医学杂志，2007，23：134-136.

[4] Claudon M，Cosgrove D，Albrecht T，et al.Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound （CEUS） - update 2008[J].Ultraschall Med，2008，29（1）：28-44.

[5] Lencioni R，Della Pina C，Crocetti L，et al.Clinical management of focal liver lesions： the key role of real-time contrast-enhanced US[J].Eur Radiol，2007，17 Suppl 6：F73-9.

[6] 王立学. 肝癌的螺旋CT双期增强扫描特征和诊断价值[J].右江医学，2005，33（4）：378-379.