浅谈慢性心力衰竭患者的运动疗法

郭洁梅

【摘 要】老年人心血管疾病的发病率每年递增，心力衰竭（HF）是各种病因引起心脏病的终末阶段，是一种综合性而非独立的疾病。随着心脏康复病学的崛起，运动康复尤其是有氧运动被认为是慢性心力衰竭（CHF）患者有效的二级预防措施。本文从CHF的中西医病因、基本治疗情况、运动疗法的理论研究进展及运动疗法的实施情况进行阐述，仅为CHF的预防及心血管疾病的康复提供运动疗法参考。

【关键词】运动疗法；慢性心力衰竭

随着我国进入了老龄化的阶段，老年人心血管疾病的发病率每年递增，而心力衰竭（HF）是各种病因引起心脏病的终末阶段，是一种综合性而非独立的疾病。慢性心力衰竭（CHF）是严重威胁人们生命和影响生活质量的主要问题，这成为了心血管病医生们努力奋斗和急待解决的医学问题。

近年来，康复医学已经引起了医学界越来越多的重视，而其中，康复心脏病学更是作为一门新兴学科正在崛起。随着心脏康复在我国的推广和发展，越来越多的人认识到心脏康复是治疗稳定期心血管疾病的重要且有效的方式。所谓心脏康复是指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干预冠心病危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发作的危险。本文在对CHF运动疗法的理论基础进行阐述的基础上，综述运动疗法的实践应用处方，为心血管疾病、CHF的预防及康复提供运动疗法参考。

1 心力衰竭的病因

心力衰竭（heart failure）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难，无力而致体力活动受限和水肿。几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。心力衰竭反映心脏的泵血功能障碍，也就是心肌的舒缩功能不全。从病理生理的角度来看，心肌舒缩功能障碍大致上可分为由原发性心肌损害及由于心脏长期容量及（或）压力负荷过重，导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿两大类。对所有有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等，在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行有效的治疗。

祖国医学中并无心力衰竭病名，根据其心力衰竭发病的症候或病机，将其归于“喘证”、“水肿”、“心悸”等范畴。祖国医学认为老年心衰为本虚标实，虚实夹杂，五脏同病，多脏虚损，颇显复杂。心衰早期多为心气虚或心肺气虚，继则发展出现心阳亏虚、心肾阳虚或脾肾阳虚，至后期危重阶段可出现阳气虚脱于外。部分患者表现为气阴两虚、阴阳两虚，亦主要发生于中后期阶段。可见老年心衰的病机演变规律是气虚-阳虚-气阴两虚或阴阳两虚-阳脱，病位是由心及脾、肺、肾、肝等。

2 慢性心力衰竭的治疗方法

目前治疗CHF的常规药物有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体AT1拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、β-受体阻滞剂、地高辛等七类。而众多联合用药治疗方案并不能有效的阻止慢性心衰病程的发展，关于慢性心力衰竭西医药物的发展已处于平台期。祖国医学认为：“心肺同源”、“肺主气，心主血”是说心与肺是胸腔中相邻的两个器官，心在前肺在后，心脏负责推进血液的运动，肺主呼吸，这是心肺同治的理论源泉。中药中的补气药是治疗慢性心力衰竭衰的有效药物。例如黄芪，具有保护心肌线粒体结构、提高生物氧化相关的多种酶的活性、减少乳酸脱氢酶外漏等作用，从而改善心肌能量代谢，基于目前促进糖代谢有利于改善慢性心衰心脏功能。又如党参，历来为我国传统医学补气健脾的主要药物。现代药理研究证实，党参含有大量的糖、皂甙，可明显增强小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬活力，提示党参多糖对细胞免疫有调节作用。党参还能提高小鼠心肌中糖原、琥珀酸脱氢酶和乳酸脱氢酶的含量，可以改善心肌代谢，提高酶的活性，增强心肌线粒体功能。提示补气中药在其改善心脏功能治疗慢性心力衰竭方面可能有所贡献。

3 慢性心力衰竭运动疗法的理论依据

有氧运动是运动时体内代谢以有氧代谢为主的耐力性运动。特点是强度低、有节奏、不中断及持续时间长。有氧运动在CHF中的主要治疗作用有：

3.1 改善心功能 有氧运动的目的，在于增强心肺功能，对心、肺是一个很好的锻炼。 田振军等[1]证实了有氧运动可显著提高大鼠心功能。李力佳[2]提出适当的中度有氧运动可以有效改善慢性心力衰竭患者无创血流动力指标，如心脏每搏输出量（SV）、速度指数（VI）、心输出量（CO）、心脏指数（CI）、外周血管阻力（SVR）等。王鲁青[3]对108例心力衰竭恢复期患者，通过20周的有氧运动治疗，发现心脏收缩功能和舒张功能均有明显改善，生活质量得以提高。从而得出在心力衰竭患者恢复期实施有氧运动治疗是安全有效的结论。李淑荣[4]将64例慢性心力衰竭患者分为2组，对照组和实验组，实验组在住院治疗的情况下使用有氧训练仪进行有氧运动1个月，发现实验组患者的心功能有明显改善。王训延[5]通过对46例慢性心衰患者为期半年的观察，证明了适度的有氧运动可改善CHF患者的心脏功能。大量的临床观察及实验研究表明，适度的有氧运动训练，能较明显改善慢性心力衰竭患者的心功能，提高患者的生活质量。

3.2 抑制心室不良重构 Xu等[6]研究发现急性心肌梗死（AMI）后运动训练通过抑制心室扩张及减小室壁张力，抑制心肌不良重构。AMI后运动训练可以抑制左心室重构，改善左室泵功能，其机制可能与抑制血管紧张素II（AngII）-还原性辅酶II（NAPDH）氧化酶-ROS-细胞核因子-kB（NF- kB）-基质金属蛋白酶-2（MMP-2）通路有关[7]。李岩等[8]观察到 8周有氧运动可下调大鼠心肌组织内Ras超家族小G蛋白（RhoA、Rac1）和Cdc42的蛋白表达和mRNA转录，但并未引起心室不良重构。说明运动对心肌内Rho GTPases的调控可能是心脏对运动锻炼产生良好适应的分子机制之一。

3.3 抑制心肌细胞凋亡 田振军等[1]证实了大鼠心肌细胞存在着增殖现象，有氧运动可抑制心肌细胞凋亡，促进心肌细胞增殖相关因子的表达，诱导心肌细胞的增殖。

3.4 减轻心肌损伤 任力[9]观察38例 NYHA心功能 Ⅱ～Ⅲ级的老年住院患者，在常规药物治疗基础上分为对照组18例，采用常规治疗加休息；治疗组20例采用常规治疗加运动组，进行有氧运动训练12周，测定训练前后患者运动耐力和血浆内皮缩血管肽（ET21）、降钙素基因相关肽（CGRP）水平，结果老年CHF患者治疗前血浆ET21、CGRP显著高于正常对照组；12周治疗后2组CHF患者血浆 CK-MB、ET21和 CGRP降低，常规治疗加运动组降低更加显著具有统计学意义。得出老年心力衰竭患者ET21、CGRP分泌失调，可能参与心肌损伤过程，有氧运动训练能降低血浆CK-MB、 ET21、CGRP水平减轻心肌损伤的结论。

3.5 增强免疫力 急性有氧耐力运动可以诱使大鼠血液IL-1的活性显著升高，从而调节大鼠机体的免疫能力。3周以上长期适量的有氧运动可以有效的激活大鼠机体的免疫系统，增强机体免疫力[10]。

4 慢性心力衰竭患者有氧运动的处方

4.1 运动前的心功能的评定及监测 为保证运动的安全性，参加运动前要认真进行全面的身体检查，如心电运动试验法、心脏超声评定法。若在心血管功能不稳定的阶段，如严重心律失常、不稳定的急性心肌梗塞、严重主动脉狭窄、严重主动脉狭窄、阻塞性瓣膜病应禁止运动。

4.2 运动项目的选择 CHF患者根据自己的喜好选择运动项目和种类。 主要如下：①有氧运动：慢跑、太极拳、快速步行、有氧体操、脚踏车等中低强度运动。②力量运动：肌力训练器、哑铃等。③球类运动：如门球、排球、羽毛球等。

4.3 运动强度的控制：是运动处方的核心部分。可以用心率、代谢当量（METS）、最大吸氧量（VO2max）来衡量。

4.3.1 住院期间的运动强度应为低水平的，靶心率比立位心率多10～20次/分，开始几天，不超过休息心率 5～10次/分，同时还应注意血压、心电监测和自感劳累强度判定，一般以每次运动后感觉精力正常，说明运动量适度。王丽霞[11]通过对52例急性心肌梗死患者的观察，比较分析一周后急性心肌梗死患者下床活动后的不良反应及并发症发生率。结果观察组患者溶栓后一周下床的不良反应及并发症发生率均明显低于对照组，总结出急性心肌梗死患者静脉溶栓后早期活动可以改善患者康复质量，早期运动康复安全有效。

4.3.2 中等强度以上的有氧运动，包括步行、慢跑、脚踏车、健身操等，每周 3次，每次 20～30分钟，保证运动时最大心率比正常状况时多10～20次/分钟，刚开始运动时应从低强度开始，待身体适应后逐渐增加运动负荷，以患者不感到劳累为佳。正确的运动锻炼不仅不增加患者的心脏负荷，相反对患者的生理、病理和心理康复均有利，能增强其心肺功能及体力[12]。庞明[13]观察102例冠心病患者，高血压病患者51例，对其进行有指导的康复运动训练，对照组未进行运动训练。运动训练前及24周后查血压、血脂、心脏超声、颈动脉超声、心电图平板负荷试验、6 min步行试验等项目。与对照组比较 ，冠心病康复组和高血压康复组的左室射血分数（LVEF）明显增加，颈动脉斑块明显缩小左斑块6min步行距离明显增加。表明康复运动训练可减少心血管疾病的危险因素，改善心血管疾病患者的心脏功能，有利患者回归社会和家庭。

4.4 运动治疗时注意事项

4.4.1重视体检 运动前、后监测生命体征，整个运动过程应有专人陪护，确保安全。

4.4.2 循序渐进 合理安排运动流程，目前有一种不良倾向，或是攀比，或者急于求成，从而使运动负荷超过个人的承受范围。

4.4.3运动处方的规律可与生活习惯相结合 尽力戒除危害身体健康的不良嗜好，如吸烟、喝酒。运动后不应立刻洗澡，冷水可使外周血管突然收缩，增加心脏负荷。

4.4.4 预防发生运动性损伤 尽量选择运动强度低、对下肢关节冲击小的项目。

4.4.5 运动营养问题 注意适时提供运动所需的营养素，如增加蛋白质、维生素和无机盐的摄入。

5 总结与展望

心力衰竭一直以来被认为是运动康复的禁忌证。休息和运动在CHF治疗当中是一对矛盾，一方面适当的体力活动能减轻心脏负荷，有利于心功能恢复；另一方面限制体力活动可导致患者运动耐力降低，长期卧床会引起肌肉萎缩、静脉血栓形成，影响生活质量。但随着康复医学已经引起医学界越来越多的重视，其中，康复心脏病学更是作为一门新兴学科正在崛起。世界卫生组织将心脏康复锻炼定义为尽可能确保心脏病患者拥有良好的身体、精神、社会生活状况所必需的行动总和。如今，CHF的治疗概念有了根本性的转变，从改善临床症状的同时注重提高运动耐力和生活质量，降低病死率和病残率。

参考文献

[1]田振军，蔡梦昕等.有氧运动对心肌细胞增殖/凋亡的影响及其机制探讨[J].体育科学，2012，3（32）：60-65.

[2]李力佳，李铮等.中度有氧运动对慢性心力衰竭患者的影响[J].承德医学院学报，2012，1（29）：36-37.

[3]王鲁青.有氧运动治疗对心力衰竭患者恢复期心功能的作用[J].中国医疗前沿，2011，8（6）：3-4.

[4]李淑荣，王艳等.有氧运动对慢性心力衰竭患者心功能的影响[J].中国伤残医学，2010，4（18）：105-106.

[5]王训延.有氧运动对改善心力衰竭患者心功能的临床效果[J].求医问药，2012，8（10）：622.

[6]Xu X，Wan W，Powers A S，et al.Effects of exercise training on cardiac function and myocardial remodeling in post myocardial infarction rats[J].J Mol Cell Cardiol，2008，44（1）：114-122.

[7]侯伊玲，薄海等.运动训练对急性心肌梗死后心室重构的影响及氧化应激的作用[J].实用医学杂志，2010，7（26）：1115-1118.

[8]李岩，赵丽.有氧运动对大鼠心肌组织Rho GTPases表达的影响[J].北京体育大学学报，2012，3（35）：52-55.

[9]任力，张彦霞等.有氧运动对慢性心力衰竭患者心肌损伤及血浆CGRP和ET-1的影响[J].河北医药，2010，3（32）：520-521.

[10]赵子健.有氧运动对大鼠白细胞介素IL-1的影响[J] .成都体育学院学报，2012，6（ 38）：88-91.

[11]王丽霞，常沛.急性心肌梗死患者活动时限对康复的影响[J].护士进修杂志，2012，7（27）：622-623.

[12]范志清，孙平辉等.康复运动对急性心肌梗塞PCI后患者氧代谢当量及左室功能的影响[J].心血管康复医学杂志，2010，19（2）：115-117.

[13]庞明，郭清等. 康复运动对老年心血管病患者左室功能及运动耐量的影响[J].心血管康复医学杂志，2010，6（19）：575-577.