腹壁切口疝42例临床分析

向松堂等

腹壁切口疝是腹部手术后常见的医源性并发症之一在临床上比较常见是腹内组织、器官经过原手术切口的潜在间隙或薄弱区突出于体表下所形成的腹壁包块。其流行病学调查提示：腹部手术切口一期愈合者切口疝的发病率通常在1以下；如切口发生感染则发病率可达1；伤口哆开甚至可高达。切口疝不能自愈手术是其痊愈的惟一方法。而对于腹壁切口疝的手术治疗直接修补手术失败率高达～67不能令人满意随着疝修补材料的发展和临床应用7年1月～1年1月应用疝修补材料治疗的腹壁切口疝患者例近期疗效满意。现分析如下。

资料与方法

本组患者例男1例女8例。年龄8～75岁平均58.岁。肥胖患者7例非肥胖患者15例（体型判定标准为人体体积指数BMI=体重kg/身高m男性BMI≥女性BMI≥6）。原发病：胃癌术后例胃溃疡穿孔术后例结肠癌术后6例子宫切除术后8例肠梗阻术后7例阑尾切除术后例胆囊切除术后例剖腹产术后6例腹股沟疝术后9例。原切口一期愈合例切口感染1例切口哆开例。切口分型：小切口疝9例中切口疝7例大切口疝5例巨大切口疝1例。单发性腹壁切口疝5例多发性例（其中1例阑尾切除和胃溃疡穿孔术后另1例胃癌和腹股沟疝术后）。

临床表现：临床体检、影像学检查中看到或者触及原切口下的腹壁缺损伴有或不伴有腹壁包块。较大的腹壁切口疝有腹部牵拉感伴有食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。

术前准备：术前对患者的情况做全面了解伴发疾病首先进行治疗和控制尽量术前改善患者的全身状况消除疝的诱发因素。术前进行必要的影像学检查以明确缺损的大小、疝块的大小、缺损周围组织的健康情况以及疝内容物的性质及其状况和腹腔内脏器与缺损和缺损周围组织结构关系。另外术前预防性应用抗生素和进行必要的肠道准备。对于巨大切口疝患者将疝内容物尽量回纳腹腔后用腹带加压包扎周左右再行手术治疗。加压包扎时可以循序渐进的完成疝内容物全部或者绝大部分回纳腹腔并且密切观察患者的呼吸情况防止突发呼吸功能衰竭。

手术方法：全部病例选择连续硬脊膜外腔或者全身麻醉以达到重建生理性腹腔恢复腹壁的呼吸运动和维持腹壁外形的完整。手术方法为开放式肌法后（ublay法）和腹膜前修补的疝材料修补方法。手术要点：①切除疝环周围所有的瘢痕组织。②充分游离疝环两侧的腹壁组织也即肌后、腹膜前間隙以容纳放置的补片超过疝环周围5cm为宜。③将补片边缘与筋膜结节缝合固定1周再将疝环边缘组织与补片缝合固定1周其间距以cm为宜。特殊部位如胆囊切除术后肋缘下斜切口出现的腹壁疝补片的固定相对困难由于缺损的疝环上缘的肌肉萎缩和回缩再向上为膈肌疝修补时将补片超过肋下疝环缺损5cm铺平该部分不缝合固定依靠以后与腹膜粘连固定在肋下将补片与腹壁全层缝合固定。④缝合固定线选择单股不吸收丝线或者慢吸收的缝合线。⑤尽量按正常的解剖层次进行缝合。⑥必要时切开腹直肌的外缘与外侧肌肉的连接部减张缝合关闭腹膜。⑦大切口疝和巨大切口疝根据情况放置封闭式引流。⑧尽量缩短手术时间。⑨术后腹带包扎。

修补材料：善释疝修补片。化学成分：聚丙烯。

结果

例中除1例巨大切口疝随访8个月复发外其余随访至今无复发；其中例分离疝外被盖时导致肠管轻度损伤；1例大切口疝切口皮下感染经过换药治疗并未取出补片而痊愈；切口下积液血肿清形成例经过局部穿刺治疗～次痊愈；异物感例个月左右自行好转；睾丸萎缩1例；阴囊积血1例；持续性慢性疼痛1例。

讨论

治疗腹壁切口疝至关重要的是尽量降低手术复发率和减少术后并发症手术后复发也是一个备受关注的话题。随着随访时间的延长复发率也会随着上升这不完全是与手术技术有关而与患者的生理愈合机制以及胶原代谢有很大关系。其复发率以及手术后并发症的发生还与以下因素有关：①补片的大小超过疝环缺损的距离也即overlap>5cm可以减少复发。②不同材料的补片皱缩程度不同也影响着复发率。③切口疝的部位影响补片的固定同样影响复发率。④并发症的发生与术前的评估、术中的操作以及术后的后续治疗也有密切关系。⑤并发症的多少与复发率有着密切关系。对于导致疝复发的因素只有采取积极治疗原发合并病的方法和手术前正确的评估、手术中仔细的操作、手术后必要的治疗和护理才能达到预防疝复发的目的。