痰浊闭阻型胸痹证候的流行病学调查分析

马 宁 武警新疆边防总队医院（乌鲁木齐830000）

痰浊闭阻证是目前常见的胸痹证型。关于它的主症中医内科学的教科书上表述的很全面，包括胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑等。在这诸多症状当中哪些才是临床辨证最核心的依据？凭经验取舍肯定是不够客观的，故笔者应用现代临床流行病学的调查方法，对临床实践中遇到的痰浊闭阻型胸痹患者的实际症状进行了初步分析，以期获得对该病主症更清晰的认识。

临床资料 随机抽取2006年1月至2009年12月间新疆医科大学四附院第一诊断为胸痹（冠心病）的住院病历2220份，均经临床、实验室检查、心电图和（或）冠状动脉造影确诊。根据痰浊闭阻证辨证标准分为痰浊闭阻证组1415例，其中男992例，女423例，年龄（64.87±9.70）岁；非痰浊闭阻证组805例，其中男557例，女248例，年龄（63.29±10.42）岁。两组病人一般资料比较，无显著统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

冠心病诊断标准 参照1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》制定。

胸痹辨证分型标准 参照国家中医药管理局医政司胸痹急症组和中国中医药学会内科学会心病专业委员会制定的《中医心病诊断疗效标准与用药规范》所制定的分型标准及高等医药院校《中医内科学》的胸痹心痛中医辨证标准。

调查方法 参照胸痹辨证标准、冠心病诊断标准及临床流行病学调查要求，制定《胸痹（冠心病）调查表》。对符合纳入标准的患者进行信息采集。主要记录患者一般情况、既往史、家族史、发病诱因、中医四诊信息及各型胸痹的临床常见症状。之后将所采集的全部病历资料录入“胸痹（冠心病）调查Excel数据表”进行统计分析。

统计学方法 采用SPSS15.0for Windows软件包及Excel 2003进行统计学分析，数据以均数±标准差（±s）表示，计量资料两组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

分析结果 共针对25种证候分别进行了频次分析，具体项目已基本覆盖一般情况下胸痹患者所能表现出的临床症状、体征。胸痹痰浊闭阻证组患者辨证因子（临床证候）以胸闷、苔腻、口中异味、倦怠乏力、纳呆脘胀、苔白、舌暗、胸痛、气短、大便不畅、恶心欲呕出现频次最高，其中苔腻、口中异味、纳呆脘胀、恶心欲呕、胸闷、大便不畅、嗳气、舌红、倦怠乏力、苔白出现频率均不同程度高于非痰浊闭阻证组。详见表1。

讨 论 1 临床流行病学在中医证候学研究中的应用 每一门学科的发展总离不开方法学的进步，中医学更是如此。近年来中医学科研发展迅速，在挖掘古代医家论述、总结临床医案等传统研究方法的基础上又积极引入了临床流行病学、循证医学、理化实验、数理统计、计算机科学等现代研究方法。传统的中医研究方法以整体、宏观、动态的眼光看待生命的本质，在这种思维方式的基础上发展出了众多对客体进行认知和研究的方法，具有不可低估的科学价值。但另一方面，由于传统研究方法注重于整体性和直观性，因而形成了宏观描述较多而精确量化较少、综合推理较多而客观分析较少、直观观察较多而实验研究较少的偏颇局面。伟大导师马克思曾深刻指出：“一种科学只有在成功地运用了数学之后，才算达到了完善的地步”。因此，合理继承传统方法、正确运用现代方法开展中医学研究，是实现中医学客观化、规范化、尤其是定量化的必由之路，这对于充分发挥中医学的固有优势亦有着极其重要的意义。

表1 两组患者临床证候的频次分布

临床流行病学（clinical epidemiology）是一门研究临床医学的基础学科。它建立了临床科研严格的设计、测量和评价方法，把对于患病个体的研究扩大到了对相应群体的研究，探讨疾病病因、诊断、防治的规律，力求研究依据的充分性和研究结果的真实性。中医学的特点是整体观念和辨证论治，而流行病学的优势在于宏观分析和动态研究。这种一致性，正是中医学研究采用流行病学方法的合理结合点。临床流行病学所要求的随机、对照、重复、盲法的原则，克服、识别偏倚的措施，软指标衡量与评价的方法及统计学手段等应用于中医学研究之中，能有效减少主观性和偏倚性误差，提高临床辨证的客观性和科学性［1］。但就目前情况看，国内外针对中医学研究的流行病学调查的报道数量还较少，具体到中医学在胸痹方面的就更少。因此，在深入开展文献研究及专家经验总结的基础上，运用现代临床流行病学方法开展多中心、大样本的调查，是当下开展中医学胸痹研究的大趋势。

2 对胸痹痰浊闭阻型的证候学研究 对于胸痹的中医证候研究，目前学术界逐步形成了以辨证客观化、定量化、规范化为指导思想，宏观辨证与微观辨证相结合的新医学模式。宏观辨证从研究现象入手，微观辨证从研究“证”的微观物质基础入手，整合现代技术手段，对“证”进行全面、深层的研究。但目前亟待解决的具体问题还存在很多，如：证型名称欠规范，证的基本构成要素不统一，证中有证，证候标准有质少量难以精确把握，没有最低纳入标准也没有排除标准等。辨证论治是中医学防病治病的基本方法，抓住“证候”这一关键环节开展研究，将带动中医理论、临床诊疗、证候本质研究的进展。因此，建立准确、可靠的辨证标准一直是国内中医专家十分关注的研究热点。现有的中医学辨证标准主要都来自古代医家的医著记载，或现代中医学教科书的论述，或中医学术团体、学术会议的报告建议，所以需要在群体调查的基础上进行严格数理统计推断。由于中医证候是由某些特定的症状、舌象、脉象等定性指标构成的，所以单凭经验进行辨证，难免导致研究中出现选择性或测量性偏倚，从而影响证候标准的可靠性和准确性。

证候诊断标准化、规范化是中医学“证”本质研究的前提，而证所辖症状的界定是其中心环节。胸痹证候标准的制定也是如此，虽然现有的众多标准对临床和科研都有一定的指导意义，但首先，还是应借助临床流行病学的方法明确某证的客观存在；其次，须借助现代数理统计手段对该证所辖症状作出合理的数据分析。有学者认为，疾病的症状表现可大致分为三类：第一类是代表病本身特征的症状，即特异症状，如对胸痹各证型而言，胸痛即为特异症状［2］；第二类是代表证本身特征的症状，也是通常辨证的主要依据，即主要症状，如痰浊闭阻证的舌苔厚浊腻而腐；第三类是对辨病辨证皆贡献不大的症状，则为次要症状。在证的诊断标准制定中第一类症状往往来自明确的中西医疾病诊断，因此第二类症状的选取就成为规范化研究的关键，如何从纷繁多样的症状中筛选出属于胸痹中医学证型的主要症状是当前研究工作的重点。有研究者通过对大量病例的规范化辨证做了前瞻性研究，已证明中医学的“证”是可以客观化和定量化的，从而为科学地总结群体经验，提高中医科研效能提供了有益的启示［3］。基于此，笔者在临床流行病学调查的基础上，采用分组对比的方法在筛选痰浊闭阻型胸痹核心症状方面做了一些尝试性的探索。

痰浊闭阻证是胸痹的常见证型之一，因病因、病机复杂，其诊断标准一直未能达成广泛共识。针对这一现状，笔者从对比痰浊闭阻证与非痰浊闭阻证的证候现象入手进行考察，分析结果与大量临床医生经验一致。根据表1统计结果可以认为苔腻、口中异味、纳呆脘胀、恶心欲呕为胸痹痰浊闭阻型最典型的主要证候，且说明痰浊闭阻证既可以是独立证型，也可以是兼夹证型，尤以痰浊闭阻气虚血瘀证为多见。

综上，不少中医学病症的诊断标准，现在尚不统一。教材中表述的大量症状、体征，临床中患者往往是不会全部具备的，这就出现了一个必然证候与或然证候的问题，而中医临床确诊疾病靠的主要还是必然证候。无疑，应用临床流行病学的方法能够更精确的从诸多主症中筛选出必然证候，这不论对学习记忆，还是临床实践，都将起到抓住主要矛盾提高工作效率的作用。因此，笔者作此粗浅尝试，结果较为明确，有助于指导临床学习实践。

［1］ 王家良.临床流行病学［M］.第2版.上海：上海科学技术出版社，2001：434－441.

［2］ 梁茂新.中医证研究的困惑与对策［M］.北京：人民卫生出版社，1998，6.

［3］ 赖世隆.中医证候的数理统计基础及血瘀证宏观辨证量化初探［J］.中国医药学报，1988，3（6）：27－29.