微创弹性髓内钉技术治疗儿童股骨干骨折

盛晓文,陈兵乾,薛峰,钱宇峰,彭玉沁

(苏州大学附属常熟市第一人民医院骨科,江苏常熟 215500)

对于儿童股骨干骨折,保守治疗方法如牵引、石膏固定等存在治疗时间长、护理困难、骨折畸形愈合多等缺点,而传统的切开复位接骨板或者髓内钉固定,存在创伤大、破坏骨骺、并发症多等弊端。为了克服上述弊端,新型的微创弹性髓内钉技术(elastic stable intramedullary nailing,ESIN)应运而生,其治疗儿童股骨干骨折,具有创伤小、保护骨骺、骨折愈合快、并发症少等优点。 2006年 8月至 2011年 12月应用ESIN手术治疗明显移位的儿童股骨干骨折 24例取得了满意的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 24例,男 14例,女 10例;年龄 6～13岁,平均 8岁。其中 1例为开放性骨折 (Gustilo～AndersonⅠ型),其余均为闭合性骨折。其中 17例为车祸外伤所致,5例为跌伤,2例为高处坠落伤。 2例为多发伤,其中 1例伴有脾破裂,急诊行剖腹探查脾切除术;另外 1例伴有大脑蛛网膜下腔出血。骨折类型:8例为斜型,8例为横断型,5例螺旋型,3例粉碎性骨折。骨折部位:20例为股骨中段,2例为股骨远段 1/3,2例为股骨近段 1/3。所有患者术前均行皮牵引,待完善术前检查后行手术治疗,受伤至手术时间为 5～14 d,平均 7 d。

1.2 手术方法 患者全身麻醉后,患儿平卧于 whiteman骨科牵引床上,用铅板、铅帽保护患儿头颈以及生殖器。术前根据 X线摄片,选取 2根直径合适的钛制弹性髓内钉(钉的直径应该是骨干最狭窄处髓腔的 40%),预弯成长弧形弧度,拱高约为骨髓腔的 3倍,弧的顶点应位于骨折区。对于 22例股骨中段和近端骨折,采用逆行插钉,对于 2例股骨远端骨折采用顺行插钉。

逆行插钉:在 X线透视定位下,在股骨内、外侧髁上作一小切口,分离至骨膜,在离股骨远端骺线近侧约 2.0 cm处用骨锥开孔,向远侧倾斜成 45°角进入骨髓腔。然后先在一侧插入 1枚弹性髓内钉,敲击髓内钉至骨折线水平(不要过骨折线),然后敲入对侧髓内钉至骨折线水平。在 X线透视下,牵引复位患肢,纠正骨折断端明显的成角和短缩畸形,复位满意后,同时敲击双侧髓内钉通过骨折端,到达股骨近端骨骺下方的松质骨内。顺行穿钉则进钉点位于大转子下方的前外侧或大转子侧方,同法敲入 2枚弹性髓内钉至股骨远端。钉尾轻度折弯,约 1.5 cm于骨外。

术中闭合复位骨折断端时,可在 X线透视引导下,在骨折部位经皮插入 1枚斯氏钉,撬起骨折端以纠正前后成角畸形,也可以用“F”型复位器帮助矫正成角畸形。1例骨折闭合复位失败,采用了有限的切开复位。术中内外侧成角和旋转畸形尽量矫正。插入髓内钉后,将患者从牵引架上放下,纵向叩击足底或者膝部,有助于压紧骨折,减少骨折分离。最后活动患肢,以判断骨折的稳定性。

1.3 术后处理 患者术后均早期功能锻炼患侧膝关节和髋关节。根据术后 X线片提示的骨折愈合情况,决定其下床部分负重活动的时间。其中 20例术后约 6周下床患肢部分负重锻炼,2例粉碎性骨折的病例术后 3个月才开始部分负重锻炼。所有病例均行影像学随访直到骨折愈合,临床观察下肢不等长、旋转及成角畸形。

2 结 果

手术平均持续 70 min(50～90 min),平均住院 8 d(6～14d)。本组病例术后随访 6～30个月,平均 12个月。所有患者均获得一期愈合,愈合时间 6～16周,平均愈合时间约 10周。无术后感染、骨不连、断钉、骨骺损伤等并发症发生。其中2例发现膝部钉尾激惹皮肤导致轻度疼痛,在内固定取出后症状消失。

术后测量发现 7例肢体不等长情况,其中 3例患肢短缩,4例患肢延长,但均在 1 cm内 ,对患者的行走无明显影响,在随后的随访中发现肢体不等长现象得到纠正;1例存在约 5°的旋转畸形,但对患者的行走无影响;没有明显成角旋转畸形出现。典型病例影像学资料见图1～3。

图1 术前X线片示儿童股骨干骨折,骨折断端移位明显

图2 术中患者置于 whiteman骨折牵引床上,闭合复位骨折断端,微创插入弹性髓内钉

图3 术后 X线片示骨折复位理想,内固定位置理想

3 讨 论

3.1 儿童股骨干骨折传统治疗方法的弊端 对于低龄儿童(小于 4岁),股骨干骨折多予石膏或者牵引等保守治疗,但是对于大龄儿童,保守治疗会造成骨折延迟愈合、畸形愈合、肢体不等长等情况,且长期的制动势必造成关节僵硬。另外,长时间的牵引或者石膏固定,会使儿童产生一定程度的心理闭塞,影响儿童的心理健康[1]。所以对于大龄儿童,手术治疗可能是必需的。

传统的切开复位接骨板固定需要行广泛的切口暴露骨折断端,手术创伤大,感染危险高,而且大量剥离骨膜可能造成骨折延迟愈合、不愈合。传统的成人髓内钉技术则会破坏大转子部位骨骺,造成骨骺早闭;同时,手术过程中可能破坏骺外侧动脉,从而造成股骨头的缺血坏死。所以传统髓内钉只适用于骨骺已经接近闭合的儿童。

3.2 微创弹性髓内钉的优势 为了克服传统手术的缺点,20世纪 80年代,法国南希地区的医生设计并运用了弹性髓内钉治疗儿童股骨干中段骨折[2]。弹性髓内钉在远离骨骺的部位插入,所以不会破坏股骨的骨骺。而且,弹性髓内钉能提供骨折足够的稳定性。2枚髓内钉在髓腔内形成三点支撑固定 (穿入点、骨折点、髓内钉头部),产生足够的弹性稳定力,以抵抗骨折的成角力、轴向压缩力和旋转力[3],实现肢体的早期功能锻炼。另外,弹性髓内钉通过微创技术植入,能有效保护骨膜,骨折愈合快、并发症少。弹性髓内钉允许骨折端存在稳定的微动,从而有利于骨痂的形成。临床应用研究表明,弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折可取得好的结果[4]。

3.3 弹性髓内钉适应证的选择 正确选择弹性髓内钉的适应证是手术成功的关键。对于骨折的类型,弹性髓内钉最适用于股骨干中 1/3的横型或短斜型骨折,对于长斜型及螺旋型骨折也可获得较好的疗效。但对于股骨干的粉碎性骨折,弹性髓内钉固定的稳定性稍差,如果选用弹性钉固定,则建议不要早期负重活动,或者甚至给予外固定保护。本组病例中 3例为粉碎性骨折,术后稳定性稍差 ,予卧床休息 2个月,随访摄片证实骨折愈合良好后再下床活动。

对于骨折的部位也有要求,ESIN最适合于股骨中 1/3部位的骨折,对于很靠近股骨近端或者远端的骨折,ESIN无法提供其足够的稳定性 ,可造成内固定的失败。所以,对于股骨近端或者远端的骨折,我们不使用 ESIN钉固定。

对于患者年龄的要求,ESIN治疗股骨最适合于 5～12岁的儿童,对于小于 5岁的儿童,保守治疗为最佳的选择。而对于骨骺接近闭合的大龄儿童,ESIN稳定性不够,失败率高,应该选择成人髓内钉[5]。

3.4 微创闭合复位技巧 微创是 ESIN的一大优点。本组病例均先采用微创闭合复位技术实现骨折的功能复位。我们建议将患者置于骨科牵引床上手术,这样有利于骨折的闭合复位和术中的插钉。在铺单前先行患者的牵引,以纠正骨折的短缩畸形。当 2枚弹性钉先后进入髓腔,头部到达骨折线的位置时先不要通过骨折线,此时,复位骨折,纠正成角畸形后,再将 2枚钉同时敲入,通过骨折线。我们在术中发现 ,如果在骨折成角畸形尚未纠正之前,1枚弹性钉先通过了骨折线,那么将会影响骨折复位,另外 1枚弹性钉将很难进入对侧髓腔。

如果骨折复位困难,特别是存在前后移位,我们的经验是通过 1枚斯氏钉经皮插入骨折端,将向后移位的一端撬起,帮助复位。有时候闭合复位失败,则可能是骨折断端嵌入了软组织,则可以行一个小切口,清除骨折间隙的软组织,用骨膜剥离器撬拨复位。本组 1例病例闭合复位失败后采用了小切口的切开复位。

另外要注意的是,在髓内钉越过骨折线到达干骺段之前需要纠正旋转移位,否则,残留的旋转畸形将很难纠正。最后,我们常规在插入弹性钉后,放松牵引,并可轴向敲击足跟部位,以压紧骨折断端,尽量避免骨折的分离移位。因为,骨折的分离移位可造成骨折的高不愈合率。

3.5 弹性钉植入的技巧 弹性钉的稳定性来源于三点固定原则,所以,弹性钉预弯的弧顶对骨折稳定性有重要的影响[6]。本组病例弹性钉弧弯拱高约为骨髓腔的 3倍,弧的顶点应位于骨折区,并且两钉的弧顶一致。如果预弯的弧度过小或两钉弧度不同可造成髓内钉的弹性稳定力不足,导致骨折的移位。同时,选取合适直径的髓内钉也至关重要,如果弹性钉直径过细,则直接导致骨折的不稳定 ,如果直径过粗,会造成插入困难。我们选择钉的直径以骨干最狭窄处髓腔的40%估算,若介于 2个型号之间则取直径较大者。如果术后发现骨折不稳定,则建议晚负重,必要时需要外固定保护。

最后注意,钉尾不可留的过长,而且折弯不可过大,否则可造成钉尾刺激皮肤疼痛。本组钉尾留约 1.5cm,但仍有 1例病例出现钉尾巴刺激皮肤疼痛,可能是钉尾弯曲过大所致。

[1] Houshian S,Gthgen CB,Pedersen NW,et al.Femoral shaft fractures in children: Elastic stable intramedullary nailing in 31 cases[J].Acta Orthop Scand,2004,75(3):249-251.

[2] Ligier JN,Metaizeau JP,Prévot J,et al.Elastic stable intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children[J].J Bone Joint Surg(Br),1988,70(1):74-77.

[3] Hunter JB.The principles of elastic stable intramedullary nailing in children[J].Injury,2005,36(Suppl 1):20-24.

[4] 李卫国,李健,黄明利,等.闭合复位经皮髓内穿针固定治疗儿童股骨干骨折 [J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(6):514-515.

[5] Hunter JB.Femoral shaft fractures in children[J].Injury,2005,36(Suppl1):86-93.

[6] Slongo TF.Complications and failures of the ESIN technique[J].Injury,2005,36(Suppl 1):78-85.