锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折的疗效

杨治涛,葛广勇

(1.阜阳市第六人民医院骨科,安徽 阜阳 236003;2.南京医科大学附属江宁医院,江苏 南京 211100)

胫骨平台骨折在临床上常见 ,尤其对于 Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折,其一般为高能量损伤,骨折粉碎严重 ,移位明显,常合并韧带、半月板、关节软骨的损伤,软组织损伤严重,如处理不当,易导致膝关节功能残疾。自 2006年 6月至 2011年 6月采用锁定钢板内固定治疗 26例复杂胫骨平台骨折患者,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 26例患者,男 19例,女 7例;年龄 33～65岁,平均 42.6岁。骨折原因:交通伤 16例,坠落伤 5例,重物砸伤 4例,平地跌伤或摔伤 1例。均为闭合性损伤。合并半月板损伤 5例,侧副韧带损伤 3例,前交叉韧带损伤 3例。手术时间为伤后 5～10d。 按 Schatzker分类标准[1]分类,Ⅴ型骨折 14例,Ⅵ型骨折 12例。所有患者术前均行正侧位 X线摄片、CT、MRI检查,以准确了解骨折的塌陷、粉碎程度以及骨折碎片的翻转方向。

1.2 手术方法 患者取仰卧位,在连续硬膜外麻醉和止血带下进行手术。大部分 SchatzkerⅤ、Ⅵ型复杂胫骨平台骨折,先采用外侧斜切口,撬拨整复塌陷及分离的骨折块使关节面平整,暂予以克氏针固定,牵引复位胫骨干垢端保持正常的下肢力线,放置外侧胫骨近端锁定板,并临时固定。C型臂透视观察正侧位胫股关节面对和满意、关节面平整后予以锁定钢板内固定。如内侧关节面复位不理想,则再取内后侧纵行切口,直视下撬拨复位,一般单纯外侧锁定板即可固定支撑双侧平台,必要时采用内外侧双钢板内固定技术。所有病例视情况予以人工骨植骨。术中检查半月板及韧带情况,尽可能予以修复。

1.3 术后处理 术后 24～48 h拔除引流管,术后当日即开始足趾运动及股四头肌等长收缩训练,术后 3d行关节持续被动活动机(continuous passive motion,CPM)辅助膝关节功能锻炼,力争出院时膝关节伸屈活动度达 90°以上。术后 6周内扶双拐行走,6～18周部分负重行走,18周后全负重行走。

2 结 果

术后 X线片显示所有骨折均达到解剖复位或接近解剖复位。全部患者均获 1～3年(平均 1.5年)随访,随访 X线片显示:维持解剖复位者 24例;骨折在 12～18周后均获骨性愈合。术后 1年膝关节功能根据 Merchant标准[2]评定,优 16例,良 6例,一般 4例,优良率 84.62%。典型病例影像学资料见图1～3。

图1 X线片示 SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折

图2 SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折 CT表现

图3 锁定钢板内固定术后 X线片

3 讨 论

复杂胫骨平台骨折是指累及整个内侧平台、双侧平台,或伴有骨干与干骺端分离的胫骨平台骨折。这类骨折多由高能量创伤引起,除了可表现为关节面嵌插、骨折端粉碎外,同时还多伴有邻近韧带、半月板等软组织的损伤,甚至膝关节脱位。手术治疗现已成为这类骨折的首选,其目的首先是获得正确的下肢力线、关节面的解剖复位、充分的植骨及牢固的内固定,以便于早期功能锻炼,获得良好的关节功能。

3.1 完整的影像学资料是术前评估、制定合理手术方案的基础 术前正位 X线片可以大体了解下肢力线、关节关系等,螺旋 CT扫描及三维重建可帮助手术医生发现、明确骨折类型及严重程度,对制定术前计划有重要意义。胫骨近端解剖形态,且胫骨平台关节面有约 10°的后倾角,单纯 X线片不能充分显示关节面的塌陷程度及骨折块的空间关系。MRI诊断半月板损伤有助于明确分型并制定手术方案[3]。完整的影像资料是判定骨折创伤机制和骨折类型的最直接指标,它也是指导、评估手术方法的可靠理论依据。

3.2 手术入路选择是骨折获取解剖复位和有效固定的先决条件 SchatzkerⅤ型、Ⅵ型复杂的胫骨平台骨折要想通过手术得以解剖复位,完成有效的内固定,手术入路的正确选择是非常关键的因素之一。以往手术所采用的前正中切口,暴露广泛,但术后容易发生感染、坏死及骨不连等并发症[4]。近年来,经皮微创钢板内固定技术逐渐应用于胫骨平台骨折的外科治疗[4]。单切口与改良的双切口治疗复杂的胫骨平台骨折成为可能。Gosling等[5]对 69例高能量胫骨平台骨折患者采用单切口锁定钢板进行固定,结果仅 1例发生深部感染,但仍有 13%患者发生复位丢失;使用双切口会增加深部感染、关节僵硬和创伤性关节炎。

3.3 有效的内固定是胫骨平台骨折维持骨折复位、获得良好功能的重要保证 对于 SchatzkerⅤ型、Ⅵ型复杂的胫骨平台骨折,钢板在平台骨折中起支撑抗移位作用更加明显。一般在骨折移位程度轻、易复位,稳定性好的一侧先放置钢板[6]。与微创钢板内固定相应而生的锁定加压钢板及微创内固定系统钢板等除采用微创植入技术外,由于螺钉锁定技术使得钢板对近端骨折块的控制及支撑作用大大加强,且不会在钢板和骨膜之间产生加压作用,内植物对骨膜的压迫大为减轻,骨折端血液循环得以最大限度的保护,具有明显的临床优势[4]。但经典的双钢板固定结构稳定性最大,必须根据骨折、软组织情况及全身情况综合考虑固定钢板的选择[7]。

3.4 术后早期活动是关节功能恢复的重要环节 早期帮助患者适当活动,能改善关节局部血液循环和关节液循环,对于防止关节僵硬、黏连、促进关节面恢复平滑都具有积极的作用。Salter认为 CPM可增加关节的营养代谢能力,促使间充质细胞分化成关节软骨,加速关节软骨与周围组织的愈合,同时 CPM可防止关节黏连和僵硬,因此 CPM练习是胫骨平台骨折的重要一环[8]。

3.5 术后规范而有序的随访是防治术后高度丢失,恢复关节功能的重要环节之一 对严重骨质疏松、骨折粉碎严重的患者,晚期负重可减少胫骨平台高度丢失的发生,但外固定时间过长,将直接导致关节周围软组织挛缩、黏连从而导致膝关节僵直。本组 4例因石膏固定时间过长,导致膝关节僵硬。 4例患者随访不系统,其原因为:a)没有定期指导患者行股四头肌等长收缩;b)解除外固定后没有不负重床边利用肢体的重量练习膝关节功能;c)下肢负重后没有很好利用身体的重量进行下蹲锻炼,从而导致膝关节僵硬、关节功能不良。

[1] Schatzker J,Mc Broom R,Bruce D.The tibial plateau fracture:The Toronto experience 1968～1975[J].Clin Orthop Relat Res,1979(138):94-104.

[2] Merchant TC,Dietz FK.Long-term follow-up afterffac-turesofthetibial and fibular shaft[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,71(4):599-606.

[3] Yacoubian SV,Nevins RT,Sallis JG,et al.Impact of MRI on treatment plan and fracture classification of tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma,2002,16(9):632-637.

[4] 郭永飞,刘岩,陈爱民,等.多轴锁定钢板在胫骨平台骨折治疗中的初步应用 [J].中国矫形外科杂志,2008,16(22):1681-1684.

[5] Gosling T,Schandelmaier P,Muller M,et al.Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fracture[J].Clin Orthop Relat Res,2005(439):207-214.

[6] 苏振刚,史源欣,邵伟忠.双切口双钢板固定治疗Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型胫骨平台骨折[J].实用骨科杂志,2011,17(7):603-605.

[7] 张巍,罗从风.胫骨平台骨折手术治疗新趋势[J].国际骨科学杂志,2010,7(4):217-220.

[8] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学 [M].第 3版.北京:人民卫生出版社,2010:2191-2192..