常见慢性病住院费用与医疗保险报销的典型相关分析

陈积瑞，张开金，陶阳红，王雨晴

随着我国社会经济的发展和人口老龄化，慢性病已逐渐成为影响人们健康的主要因素，慢性病死亡人数在全世界范围占总死亡人数的60.76%，已成为世界人口死亡的主要原因[1]。由于慢性病病程长、迁延性、难治愈，不仅严重影响患者的健康水平和生活质量，还给社会、家庭和个人带来沉重的疾病经济负担。据统计，全国仅用于高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病4种慢性病的医疗费用就占全国卫生总费用的12.5%，慢性病高发带来的高负担风险也给医疗保险基金带来沉重负担[2-3]。本研究通过分析慢性病住院患者医疗费用类型与医保支付项目之间的联系，探讨医疗消费与医保报销之间的关系，为合理控制慢性病医疗费用，减轻患者的疾病经济负担，制定和完善科学、有效的慢性病医疗保险政策提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于江苏省某市医疗保险基金中心信息系统，提取了职工医保慢性病患者在三级医院住院信息。按国际疾病分类ICD-10，选取了2010年间出院主诊断为高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病以及慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)共13 289例慢性病患者的住院费用及医保报销信息。其中高血压患者1 647例，冠心病患者4 329例，脑梗死患者3 999例，糖尿病患者2 857例，慢阻肺患者457例。

1.2 研究方法 运用SPSS 19.0统计软件建立数据库，对数据进行整理，删除信息缺失的记录。通过典型相关分析，研究5种慢性病患者住院费用消费支出类型与医保报销支付之间的关系。选取慢性病患者住院医疗费用消费类型变量组X=(X1，X2，X3，X4，X5，X6)与医保费用报销类型变量组Y=(Y1，Y2，Y3，Y4，Y5)，各变量的含义见表1。在分析之前对不满足正态分布的相关数据进行对数化处理，使用SPSS 19.0统计软件中的Canonical过程进行典型相关分析，在处理过程中，系统自动对数据进行标准化处理，取标准化的典型相关变量进行分析。

变量Ui(i=1，2，3…)和Vi(i=1，2，3…)分别是代表住院医疗费用消费变量组和医保报销费用支付变量组中各变量线性组合的两个综合变量，它们组成相互对应的一对典型相关变量：

典型相关变量按典型相关系数的绝对值从大到小排列，一般前一两对典型相关变量组就能包含原始数据的绝大多数信息。在综合变量Ui(i=1,2,3…)的线性组合中，若变量X的载荷系数符号与综合变量Vi(i=1,2,3…)中的变量Y的系数符号相同，则表示变量X与变量Y是正相关；反之，变量X与变量Y的相关关系则是负相关。

2 结果

2.1 住院费用构成 5种慢性病的年次均住院费用的住院支出中，冠心病的费用最多，达到了22 307.9元，其次是高血压11 182.6元，最少的是糖尿病9 692.8元。在费用支出类别上，冠心病、高血压和糖尿病主要集中在乙类诊疗检查费用，费用支出分别占总住院费用支出的66.7%、45.2%、40.0%；脑梗死、慢阻肺的住院费用主要集中在乙类药品费用，分别占总住院费用支出的42.3%和44.5%。5种慢性病住院费用的医疗保险报销支付中，都主要以统筹资金支付为主，占总医保报销支付的75%左右；其次是个人现金支付，占16%左右(见表2)。

2.2 典型相关变量 5种慢性病的第一对典型相关系数都大于0.95。同时，从百分比上看，第一对典型相关变量已经包含了原始数据90%的以上的信息。5种慢性病的第一典型相关系数均有统计学意义(P<0.01，见表3)。

表1 变量代码及其含义

注：现金支付指医保报销政策范围内个人自理的费用；自费指医保报销政策范围外的费用

表3 5种慢性病典型相关变量及系数

Table3 The canonical correlation variables and coefficients of five chronic diseases

典型相关变量典型相关系数(r)百分比(%)P值冠心病第一对0.97993.40.00高血压第一对0.99788.60.00脑梗死第一对0.97982.60.00糖尿病第一对0.99997.00.00慢阻肺第一对0.99484.00.00

表2 5种慢性病的各类费用及其比例〔元(%)〕

注：慢阻肺=慢性阻塞性肺疾病

2.3 住院费用支出类型与医保支付类型相关性 对于糖尿病，第一对典型相关变量为：

从U1的表达中可以看出，医疗费用消费类型X3(目录外药品费)和X6(目录外诊疗检查费用)的典型载荷权数分别达到了-0.785和-0.530；而在V1的表达中，医保报销费用的支付类型Y5(自费)的载荷权数达到了-0.971。同理，冠心病的第一对典型相关变量中，住院费用消费类型X5(乙类诊疗检查费)的典型载荷权数为-0.889；医保报销支付类型Y1(统筹资金支付)的变量权数为-0.607。高血压住院费用消费类型X6(目录外诊疗检查费)的变量权数为0.781；医保报销支付类型Y5(自费)的变量权数为0.938。各慢性病的第一对典型相关变量及变量载荷权数系数见表4。

结果显示，冠心病患者住院费用支出主要受乙类诊疗检查费用影响，而医保支付主要受个人统筹账户资金支付以及个人现金支付影响，说明乙类诊疗检查费用越多，个人统筹账户资金支付以及现金支付越多。高血压、糖尿病以及慢阻肺患者住院费用支出主要受目录外诊疗检查费以及目录外药品费影响，医保支付主要受个人自费的影响，说明目录外诊疗检查费以及目录外药品费越多，个人自费的费用越多。脑梗死患者住院费用支出主要受乙类诊疗检查费以及乙类药品费用影响，医保支付主要受个人现金支付影响，说明乙类诊疗检查费以及乙类药品费越多，个人承担的现金支付也就越多。慢阻肺患者住院费用变量组中甲类诊疗检查费变量的载荷系数与医保支付组所有变量的载荷系数符号相反，呈负相关，说明甲类诊疗检查费越多，个人现金支付以及自费的费用也就越少。

表4 5种慢性病标准化的第一对典型相关变量及各变量载荷系数

Table4 Standardized canonical coefficients for the first pair of canonical correlation variables of the five chronic diseases

冠心病高血压脑梗死糖尿病慢阻肺住院支出型综合变量U1 X1-0.0750.014-0.087-0.001-0.011 X2-0.1450.055-0.385-0.008-0.200 X3-0.0420.511-0.162-0.785-0.507 X4 0.0010.010-0.052-0.026 0.028 X5-0.8890.165-0.489-0.051-0.185 X6-0.0530.781-0.162-0.530-0.386医保支付型综合变量V1 Y1-0.6070.091-0.285-0.036-0.063 Y2-0.1620.042-0.255-0.016-0.122 Y3-0.0210.012-0.101-0.005-0.045 Y4-0.3730.072-0.593-0.031-0.262 Y5-0.0810.938-0.255-0.971-0.736

3 讨论

3.1 典型相关分析对多变量的处理具有较强的综合分析能力 住院费用的消费类型与医疗保险的支付类型是各自相对独立的两个变量组集合，各变量组间既相互区别又紧密联系，在探讨它们的相互关系时，需要涉及住院费用支出和医保报销支付两组变量整体间的相互关系，利用典型相关分析综合变量间的相关性来反映原来两组指标之间的整体相关性，这是直线相关分析与多元相关分析所不能解决的。典型相关分析对多变量的处理具有很强的综合分析能力，对资料数值的分布上无太多要求，这为处理数据变量组间的复杂联系提供了一个全新的途径。

慢性病患者住院发生的费用类型主要为药品费用(甲类，乙类以及目录外药品费用)和诊疗检查费用(甲类，乙类以及目录外诊疗费用)。而在医保报销支付的过程中，则是按照统筹资金支付、公费和补充医疗支付、个人账户支付、现金支付和自费等支付形式来支付医疗费用。由于各种药品以及诊疗检查费用在报销政策上的不一样，这直接或间接地影响了医疗保险报销中的统筹支付和个人费用支付的分担比例。医学技术的进步，高新医疗技术的应用，越来越多的医疗费用支出，不仅使基本医疗保险统筹基金的支付压力加大，患者个人负担也明显加重[4]。新的社会形势下，慢性病所带来的死亡率以及经济损失也在不断的增大[5]。同时，患者对慢性病的医疗费用负担普遍感觉偏重，对慢性病的医疗保险补偿的满意度还有待提高[6]。利用典型相关分析，理清住院费用消费与医保报销之间的关系，为我们制定和完善相关慢性病的医保政策具有重要指导意义。

3.2 目录外用药和检查是慢性病患者主要疾病负担 从5种慢性病的变量载荷权数来看，影响个人现金支付与自费支付的最主要因素是住院患者的目录外药品费用和目录外诊疗检查费用。而甲类、乙类药品费用已经不是影响费用报销的主要权重因素，说明国家基本药品目录的出台，特别是常用的慢性病药品纳入了药品目录报销范围，加大了药品的报销力度，减轻了个人药品费用负担，对控制慢性病患者的个人支出具有一定的效果。此外，目录外药品费、目录外诊疗检查费会直接影响到个人的现金支出和自费费用，而这四个相互对应的变量的载荷权数都比较大，说明应该在基本药品目录、基本诊疗目录范围内，再有针对性地补充增加一些甲、乙类药品以及诊疗检查项目，扩大医保报销的目录范围，减少使用目录外药品以及目录外诊疗检查项目，进而减少患者的个人现金支付以及自费费用负担。

进一步分析发现，高血压、糖尿病住院患者的乙类诊疗检查费用，脑梗死、慢阻肺患者的乙类药品费用的住院费用支出比例最高，但却不是影响医疗费用支出综合变量的重要权重因素。同理，在医保报销时，这5种慢性病个人统筹账户资金支付的比例是最大的，但统筹账户资金支付对医保报销综合变量的影响权重却不是最重要的；虽然个人现金支付以及自费费用占医保报销比例较小，却是影响医保报销综合变量的重要因素。对于个人的费用负担来说，虽然有些住院支出项目占住院支出总费用的比例很高，但是相应的医保报销的比例也高，统筹资金以及个人账户支付分担的比例大，个人的现金支付以及自费费用分担的比例倒变小了。因此，在分析慢性病患者个人的费用负担时，不能仅凭费用、报销支出比例的大小来判断该项目的重要程度，还需要对费用与报销整体间相关关系进行综合的考虑。

综上所述，在慢性病的政策制定时，应该对各种慢性病的住院医疗支出费用进行针对性的合理控制。如冠心病患者，注意控制乙类诊疗检查费用；脑梗死患者，注意控制乙类诊疗检查费和乙类药品费用；高血压、糖尿病以及慢阻肺患者，需要注意控制目录外药品费以及目录外诊疗检查费。通过对各慢性病的医疗费用有重点地进行控制，有效降低个人的现金支出以及自费支出，从而减轻患者的疾病负担。同时，还要注意向弱势群体如低收入者、老年人等进行适当的政策性倾斜，保障弱势群体[7]。

1 李鹏，杨文秀.慢性病现状流行趋势国际比较及应对策略[J].天津医药，2009，37(4)：254-257.

2 李晓晖.老龄化对医疗保障制度建设的影响及对策[J].商业时代，2010，29(20)：95-96.

3 刘伟，陆晓农，王秀瑛，等.医保经费用于慢性病管理的可行性探讨[J].中国卫生经济，2007，26(2)：33-35.

4 张开金,王敏,姜丽，等.构建门诊统筹管理,促进个人账户利用与社区卫生服务结合的必要性和可行性[J].中国全科医学，2009,12(4)：532-535.

5 Dele O Abegunde，Colin D Mathers，Taghreed Adam，et al.The burden and costs of chronic diseases in low-income and middle-income countries[J].Lancet，2007，370：1929-1938.

6 马蔚姝,张再生.参保慢性疾病患者医疗费用负担情况调查研究[J].中国农村卫生事业管理,2010,30(6)：420-422.

7 毛瑛,陈强,王枫叶,等.西安市城镇医保居民高血压患者医疗费用支付能力研究[J].中国卫生经济,2008,27(8)：9-13.