心电向量图在高血压社区防治中对左室肥厚的筛查应用研究

王生平，赵 龙，王 坤

高血压是常见的心血管疾病，已倾向于年轻化，且患病率呈上升趋势，而高血压患者大多在社区，社区成为高血压管理、危险因素监测及防治的重点区域[1]。就我国高血压社区防治的现状而言，高血压社区转诊、防治较差，患者集中依赖于综合医院的诊治。高血压社区防治最重要的任务是一级预防(控制危险因素)和二级预防(检出和治疗高血压患者)[2]，对于综合医院明确诊断为高血压的患者应转诊于社区，进行社区随访并长期治疗。左室肥厚(LVH)是高血压患者心脏的主要病理损害，同时也是其他心血管疾病的危险因素，对LVH的早期诊断及危险因素的干预有重要意义[3]。超声心动图(UCG)是诊断高血压LVH最敏感和准确性最高的非创伤性检查方法[3]。本研究以UCG测出的左心室重量指数(LVMI)为诊断LVH的标准，对比心电向量图(VCG)对LVH的诊断意义，分别对UCG、VCG诊断出的LVH患者危险因素进行分析，探讨VCG在社区中对LVH的筛查价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究对象为于2012年2月—2013年2月在新疆医科大学第一附属医院就诊住院的原发性高血压病患者770例，其中男396例(占51.43%)，女374例(占48.57%)，平均年龄为(59±13)岁。所有患者符合中国高血压防治指南2010的高血压诊断标准[4]，排除标准包括继发性高血压、肥厚型心肌病以及束支传导阻滞、室内传导阻滞和预激综合征等。所有病例均有完整的VCG、UCG、24 h动态血压、颈动脉超声、踝臂脉搏波传导速度(PWV)、病房生化、血常规资料，由专人询问患者高血压相关病史(病程、最高血压、生活方式、服药情况、家族史等)，测量其腰围、臀围，所有检查均在1～3 d内完成。

1.2 研究方法

1.2.1 VCG检查 VCG检查采用美国GE Healthcare生产的MAC-5000心电图机，采用自动多功能分析系统记录VCG检查结果，诊断标准[5]：QRS环位于左后上或左后下，QRS环振幅增大，三个面有两个面超过标准：额面：男>2.1 mV，女>1.7 mV；横面：男>1.5 mV，女>1.1 mV；右侧面：男>1.9 mV，女>1.6 mV；QRS环最大角度：横面≤130°，右侧面≥+130°。

1.2.2 UCG检查 常规测量舒张末期左心室内径(LVD)、室间隔厚度(IVS)和左心室后壁厚度(PWT)，根据Devereux[6]公式：左心室重量(LVM，g)=0.8×〔1.04×[(LVD+IVS+PWT)3-PWT3]〕+0.6，体表面积(BSA,m2)=0.0062×身高(cm)+0.0128×体质量(kg)-0.153，LVMI(g/m2)=LVM/BSA。诊断标准：男>125 g/m2，女>110 g/m2。同时行颈总动脉超声检查，测出颈动脉内膜中层厚度(IMT)，IMT>1.0 mm为暴露因素[7]。

1.2.3 24 h动态血压检查 采用无创便携式动态血压检测仪监测患者24 h血压情况，均监测左上臂的血压，将测得的血压结果记录并统计处理。以24 h动态血压测得的血压标准差(SD)作为24 h血压变异值(BPV)，分为收缩压标准差(SSD)和舒张压标准差(DSD)。

1.2.4 PWV检查 采用全自动动脉硬化测量仪VP-1000测量系统，将患者年龄、性别、身高、体质量等测量数据输入微机以备分析测定PWV，以左侧肢体的测定值为标准进行统计。PWV>1 400 cm/s为其暴露因素[8]。

1.2.5 腰臀围测定 专人询问病史同时，测定腰、臀围，并测定其腰臀比。腰围取患者髂前上棘和第12肋下缘连线中点，水平位绕腹一周，皮尺应紧贴软组织，但不压迫；臀围经臀部最隆起部位绕耻骨联合处一周。测量值精确到0.1 cm;腰臀比男>0.9，女>0.8，为其暴露因素[9]。

1.3 统计学方法 全部数据信息经复核后采用SPSS 17.0统计软件分析。计算敏感度、特异度，对相关暴露因素进行单因素分析，然后对经单因素分析有统计学意义的指标进行多因素非条件Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 UCG与VCG对LVH的检查结果 UCG、VCG两者对LVH的检出率分别为68.8%(530/770)、56.9%(438/770)。以UCG检出LVH为金标准，VCG检出LVH的敏感度为70.94%(376/530)，特异度为74.17%(178/240)，准确度为71.95%(554/770)。见表1。

2.2 LVH相关因素分析 对比UCG、VCG诊断出的LVH患者，监测其相关因素行单因素分析，得出原发性高血压病患者并发LVH与年龄、病程、服药规律、生活方式、腰臀比、SSD、DSD、IMT、PWV、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症有关。见表2。

表1 UCG与VCG对左室肥厚的检查结果

Table1 The check results of left ventricular hypertrophy by UCG and VCG

VCGUCG阳性 阴性合计阳性376 62 438阴性154178332合计530240770

注：VCG=心电向量图，UCG=超声心动图

表2 UCG、VCG检出LVH患者中相关因素的单因素分析

Table2 Single factor analysis of the related factors in patients with LVH by UCG,VCG

变量UCGP值 OR值 95%CI VCGP值 OR值 95%CI 年龄0.0061.028(1.008,1.047)0.0051.536(1.142,2.067)病程0.0001.005(1.002,1.007)0.0024.852(1.745,13.493)生活方式 浓茶0.0011.721(1.129,2.625)0.0013.460(1.628,7.354) 久坐0.0392.114(0.499,8.974)0.0272.950(1.128,7.717) 高盐0.0002.828(1.651,4.843)0.0151.669(1.105,2.521)服药规律0.0102.361(1.226,4.545)0.0113.019(1.291,7.058)腰臀比0.0072.023(1.216,3.364)0.0013.494(1.616,7.558)SSD0.0031.943(1.243,3.037)0.0121.386(1.065,1.744)DSD0.0012.388(1.397,4.082)0.0072.784(1.328,5.835)Hhyc0.0451.553(1.008,2.332)0.0312.969(1.104,7.986)Hur0.0201.735(1.089,2.764)0.0212.653(1.157,6.085)IMT0.0012.319(1.426,3.769)0.0141.022(1.003,1.074)PWV0.0053.026(1.359,6.737)0.0091.722(1.157,6.085)

注：LVH=左室肥厚，SSD=收缩压标准差，DSD=舒张压标准差，Hhyc=高同型半胱氨酸血症，Hur=高尿酸血症，IMT=颈动脉内膜中层厚度，PWV=踝臂脉搏波传导速度

2.3 LVH多因素分析的结果 分别对UCG和VCG监测到的指标行Logistic回归分析，VCG检出LVH中，病程、服药规律、SSD、高同型半胱氨酸血症、IMT及PWV是LVH的独立危险因素(见表3)。UCG检出LVH中，病程、服药规律、腰臀比、SSD、高同型半胱氨酸血症、IMT及PWV是LVH的独立危险因素(见表4)。

表3 VCG阳性患者中LVH发生相关因素的Logistic回归分析结果

Table3 The results of logistic regression analysis of factors associated with LVH in VCG positive patients

变量βSEWaldχ2P值OR值95%CI病程1.1720.28017.4860.0003.229(1.864,5.593)服药规律0.7040.21111.1030.0012.021(1.336,3.058)SSD0.5880.2445.8180.0161.801(1.117,2.905)Hhyc0.0190.00516.0710.0001.019(1.010,1.028)IMT0.3250.1295.1220.0131.321(1.024,1.801)PWV0.0600.01910.0700.0021.062(1.023,1.095)

表4 UCG阳性患者中LVH发生相关因素的多因素Logistic回归分析结果

Table4 The results of logistic regression analysis of factors associated with LVH in UCG positive patients

变量βSEWaldχ2P值OR值95%CI病程1.2620.37711.2200.0003.531(1.688,7.387)服药规律0.9960.1167.2930.0012.707(2.155,3.400)腰臀比1.6890.30929.7840.0005.412(2.951,9.925)SSD0.2790.1175.7010.0211.321(1.051,1.661)Hhyc0.2710.1086.2770.0161.311(1.061,1.621)IMT0.3250.1306.2820.0151.384(1.073,1.784)PWV0.2310.0975.6340.0171.260(1.041,1.525)

3 讨论

3.1 本研究在对原发性高血压病LVH的诊断中，分别对患者病程、用药依从性、生活方式(浓茶、饮酒、久坐、运动等)进行专人询问，同时检查24 h动态血压分析出BPV、IMT、PWV以及同型半胱氨酸、尿酸、腰臀围比例，对所有相关因素进行单因素分析，筛选出具有统计学意义的因素并进行多因素Logistic回归分析。结果表明，病程、服药规律、腰臀比、SSD、IMT、PWV、高同型半胱氨酸血症是LVH的独立危险因素。

3.2 本研究显示，高血压病程长、服药不规律的高血压患者，LVH发生明显增高，由此说明，在高血压社区防治中，对高血压患者进行登记，随访血压情况，进行高血压宣教，规律服用降压药，可以更好地干预高血压并发症的发生。无论是UCG还是VCG，LVH患者BPV显著高于不伴LVH患者，BPV在LVH形成中作用显著，因此在临床工作中，不仅要控制好血压，同时还要使BPV保持在一定范围，避免或推迟LVH的发生[10]。LVH患者中，IMT明显高于无LVH患者，IMT可作为原发性高血压病靶器官损害的标志，因此早期对血管动脉粥样硬化的干预可避免LVH的发生[11]。LVH患者中，LVMI越大，其PWV越大，证明PWV同LVH密切相关。本研究显示，高同型半胱氨酸血症的高血压患者LVH发生明显高于同型半胱氨酸正常的高血压患者，与相关研究结果基本一致。丁跃有等[12]研究表明H型高血压患者LVH发生率明显高于同型半胱氨酸正常的高血压患者。在UCG对LVH患者的检出中，腰臀比成为LVH的危险因素，因此不仅需要控制体质量，同时需要防止脂肪的堆积。在VCG对LVH患者的检出中，腰臀比并非危险因素，这可能是UCG针对LVMI计算，而LVMI同患者体表面积相关。总之，VCG与UCG所示左心室改变相一致，其相关危险因素无差异，在高血压社区防治中，可对高血压患者行LVH的筛查，同时对患者进行随访，减少重复心脏超声检查。

VCG在心血管疾病的诊断和研究方面有一定的价值，虽然不如心电图普及，对心血管疾病的诊断不如心电图成熟，但VCG是从空间角度分析心脏电活动，能真实地反映心脏激动时的瞬间综合向量的方位、振幅大小、运行方向、速度和时间等[5]。LVH发生时，心室激动的顺序与正常相似，起始0.01 s室间隔向量仍指向右前方，0.02 s受肥厚的左心室影响显著向左后移，电压超过正常，最大QRS向量由正常0.04 s延迟至0.06 s左右。由于左心室基底部的除极比正常迟，不被右室除极向量抵消，导致终末向量移向左后上，使整个环体向左后方移位，面积增大，时限延长，呈现“量”的改变，QRS方位更加偏向左后方,因此VCG在对LVH的诊断方面确有独特之处。

VCG检查费用低，且检查结果不受仪器及操作水平影响，患者易于接受，是基层社区医生诊断高血压LVH的理想手段。在高血压的社区防治中，通过VCG对LVH的筛查、诊断、随访，评估LVH的预后，减低心血管事件的发生，从而提高高血压社区防治的总体水平，有利于从真正意义上开展社区高血压防治工作。

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