基于收益人群狭窄的慢性病防控服务均等化严重障碍研究

汤淑女，方任飞，谢 铮，简伟研

基本公共卫生服务均等化的目的是保障人人享有基本公共卫生服务，缩小城乡居民基本公共卫生服务的差异，提高居民基本公共卫生服务的公平性[1]。慢性病作为影响居民健康的主要因素之一，高血压和糖尿病患者的规范管理在“基本公共卫生服务均等化”政策中得到强调。其目的是通过对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，并询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导，从而减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要慢性病，逐步实现基本公共卫生服务均等化，提高居民健康水平[2]。然而，值得注意的是，对于慢性病患者的管理而言，识别慢性病患者是基础。换言之，如果纳入管理的慢性病患者占应管理患者人数的比例过低，即便慢性病管理服务在纳入管理者之间是平等分布的，也没有真正实现慢性病管理服务均等化的目标。本研究以一个东部发达城市地区为研究现场，着重分析了该地区基层卫生服务机构高血压和糖尿病管理工作受益面的情况。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究于2012年10—12月选择东部某城市地区为研究现场。研究中使用的数据包括来自“供方”和“需方”的两个部分。第一，采集当地社区卫生服务机构填报的《基本公共卫生服务工作情况报表》，当中涉及当地辖区内14个社区卫生服务中心填报的2009—2011年健康档案建立及高血压和糖尿病患者管理情况。第二，采用自行设计的调查问卷，简单随机抽取8个社区卫生服务中心，访问在这些机构接受服务的人群，样本量为50～80人/社区，筛选出在本社区常住(居住半年及以上)者，询问受访者本人或同住家属中是否患有高血压或糖尿病，以及高血压或糖尿病患者获取社区卫生服务中心提供的管理服务的情况。除了上述的信息，本研究还通过文献回顾，获得该地区高血压和糖尿病的流行病学信息。

1.2 研究方法 第一步，利用该地区流行病调查获得高血压和糖尿病的患病率和调查地区辖区内的人口信息，计算出调查地区这两种疾病的“理论患病人数”。第二步，比对调查地区社区卫生服务机构提供的辖区高血压和糖尿病的患病人数和纳入当地慢性病管理人数；与“理论患病人数”比对，计算出当地此两种疾病的“实际发现率”和“实际管理率”。第三步，利用对需方调查的信息，计算常住当地并曾到所在地社区卫生服务机构接受服务的高血压和糖尿病患者中，接受规范化管理的比例。第二步和第三步的结果，一方面相互印证，另一方面，综合这两个结果有助于较为全面地勾勒当前社区慢性病管理工作的实际情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查地区一般人群高血压和糖尿病患病及管理情况 根据中国家庭动态跟踪调查2009年数据计算，该地区高血压和糖尿病的自报患病率分别为5.5%和2.5%，而已公布的资料显示，通过大规模人群调查其体检患病率分别为33.8%和8.9%[3]。在本研究中，2009—2011年，以服务人口为基数，高血压的实际发现率从12.4%上升至22.7%，糖尿病的实际发现率从17.9%上升至32.6%；二者实际管理率和被发现者的管理率见表1。

2.2 影响居民接受慢性病管理的因素分析 通过对调查地区接受社区卫生服务的常住居民进行调查，在患有高血压或糖尿病的慢性病居民中，接受慢性病管理的比例为69.9%(248/355)，未接受慢性病管理的比例为30.1%(107/355)。不同社区类型的居民接受慢性病管理间差异无统计学意义(P>0.05)，而不同收入居民接受慢性病管理间差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 调查地区一般人群高血压和糖尿病患病及管理情况

Table1 Prevalence and management status of hypertension and diabetes in general population

变量高血压糖尿病自报患病率*(%) 5.5 2.5 检查患病率△(%)33.8 8.9 调查地区实际发现人数(人) 2009年 67464 26351 2010年10678942862 2011年12398646916调查地区实际管理人数(人) 2009年 12782 8321 2010年 9426 5033 2011年 9451 5225 调查地区被发现者的管理率(%) 2009年19.031.6 2010年 8.8 11.7 2011年 7.6 11.1调查地区的实际发现率(%) 2009年12.417.9 2010年19.529.2 2011年22.732.6调查地区的实际管理率(%) 2009年 2.4 5.7 2010年 1.7 3.4 2011年 1.7 3.6

注：*调查地区自报患病率数据通过中国家庭动态跟踪调查2009年数据计算得到，△调查地区检查患病率由政府公开数据得到

表2 影响居民接受慢性病管理的因素〔n(%)〕

Table2 The influencing factors of residents′ receiving chronic disease management services

接受(n=248)未接受(n=107)χ2值P值社区类型* 0.048 0.827 城乡结合部 72(69.2) 32(30.8) 城市176(70.4)74(29.6)家庭人均月收入(元)33.223<0.001 <1500 67(87.0) 10(13.0) 1500～ 62(77.5) 18(22.5) 2500～ 47(72.3) 18(27.7) 3500～5000 44(62.0) 27(38.0) >5000 28(45.2) 34(54.8)

注：*为缺失1人

3 讨论

基本卫生服务均等化其内涵可以概括为两个方面。首先，是人人享有基本公共卫生服务的权利；第二，是缩小城乡之间基本公共卫生服务差距，提高公平性[1]。本研究的结果显示，被调查地区城乡结合部和城市地区之间慢性病管理服务间的公平性较好，这与基本卫生服务均等化的政策目标相一致。值得注意的是，在不同收入人群间，接受慢性病管理的差异却十分显著。收入越高，接受慢性病管理的比例越低，在最低收入组，其接受慢性病管理的比例是最高收入组的1.9倍，这虽然符合国际主流的利贫导向[4]，但同时应该注意到，在不同人群间的差异分布并不符合均等化的目标[5]。

必须强调的是，改善基本公共卫生服务公平性，其目标不仅是改善健康公平，缩小健康差距，更重要的是改善公平性是提高整体人群健康水平的有效手段[6]。这就要求，改善公平性的前提或同时需要关注的是基本公共卫生服务具有广泛的覆盖。本研究结果显示，调查地区慢性病管理服务收益人群狭窄，2010、2011年高血压的实际管理率不足五十分之一，糖尿病的实际管理率不足二十五分之一，绝大多数高血压和糖尿病患者处于缺乏系统管理的状态。这种结果主要来自于两个方面的影响：第一，慢性病患者的实际发现率低。2009—2011年3年间调查地区的实际发现率虽然在不断提高，但是，高血压实际发现率不足四分之一，糖尿病实际发现率不足三分之一，仍处于一个较为有限的水平。也就是说，绝大多数的高血压和糖尿病患者的服务需要并未被发现。由于慢性病具有发病隐匿的特点，因而，在目前以通过诊疗过程发现高血压和糖尿病患者从而进行管理的制度下，部分人群因症状不严重、经济问题、缺乏健康知识等原因未进行就诊时，这部分人群往往不能被发现，进而不能得到有效的控制、预防严重疾病的发生。而此部分往往是收入较低、受教育程度较低或社会地位较低的人群，进而影响慢性病防控服务的公平性。第二，在已经发现的慢性病患者中，接受慢性病管理的比例仍十分有限。在社区卫生服务机构发现的高血压和糖尿病患者中，其管理率在2009—2011年间不升反降，其原因在于慢性病患者数目在逐渐增加，但是接受管理的数量却并未随之提高，且系统管理率水平较低。与之相应的是，即便是在研究中被调查的接受社区卫生服务并确诊患有慢性病的患者中，慢性病管理的比例也不足70%，这进一步说明：排除患者不选择社区卫生服务机构进行诊疗的因素，在社区卫生服务机构能够接触到的慢性病患者中，其管理率仍有待大幅提高。可见，近年来，虽然国家投入了大量的资金，不断加强社区卫生服务机构的基础能力建设和基本公共卫生服务提供能力，但是被调查地区社区卫生服务机构仍然缺乏足够的动力对慢性病患者进行积极、有效的管理。

基本公共卫生服务均等化的基本理念是按照服务对象的“健康需要”(而非社会经济地位)提供基本公共卫生服务[7]。尽管我国无论是在卫生筹资领域抑或是在政策推进和监督层面都做出了很大的努力，然而，技术层面和机制层面的问题依然不容忽视，因为技术层面的问题最直接影响政策实践的结果。显然，从技术层面看，能否识别健康需要是决定谁能获得服务的重要环节。这个问题在慢性病防控工作上表现最为突出。另一方面，从机制层面来看，如何设计出一套行之有效的激励措施，鼓励社区卫生服务机构提供高质量的慢性病管理服务，是决定慢性病患者能否享受到优质的慢性病防控服务的关键。上述两个方面，是解决慢性病防控服务收益面狭窄需要考虑的关键因素。必须强调的是，失去了广泛覆盖作为基础，无论公平性如何，最终改善居民健康、提高居民健康水平的目标将难以实现。

1 王伟，荏苒.基本公共卫生服务均等化的内涵与实施策略[J].医学与哲学：人文社会医学版，2010,31(6):59-60.

2 卫生部，财政部，国家人口和计划生育委员会.关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见[EB/OL].http://www.gov.cn/ztzl/ygzt/content_1661065.htm.

3 北京市卫生局.2011年度北京市卫生与人群健康状况报告[M].北京：人民卫生出版社，2012.

4 Andy Sumner,Claire Melamed.The MDGs and Beyond:Pro-Poor Policy in a Changing World[EB/OL].http://www.ipc-undp.org/pub/IPCPovertyInFocus19.pdf.

5 冯显武.促进基本公共卫生服务逐步均等化政策分析[J].医学与社会，2009，22(7)：9-12.

6 世界卫生组织.用一代人时间弥合差距[EB/OL].http://www.who.int/publications/list/9789241563703/zh.

7 荆丽梅，徐海霞，刘宝，等.国内公共卫生服务均等化的理论探讨及研究现状[J].中国卫生政策研究，2009,2(6)：8-12.