全科型乡镇卫生院适宜技术配置研究

刘冬莹，侯庆春，周海燕

乡镇卫生院在基层卫生机构具有极其重要的地位，乡镇卫生院的人力资源是适宜技术长效投入的关键[1]。本研究为“十一五”国家科技支撑计划重点项目“全科型乡镇卫生院科技综合示范及相应产品开发”中“全科型乡镇卫生院适宜技术配置研究”子项目的研究成果。该项目以天津市宝坻区口东卫生院为载体，研究建立全科型乡镇卫生院。本子项目从2010年着手，2012年基本完成研究任务。重点从基本医疗与公共卫生服务两个维度，针对样本卫生院建设，筛选出一系列适宜技术，尝试通过培训，提升该院卫生服务能力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 适宜技术筛选

1.1.1 筛选依据 (1)文献研究：以数据库和网站上的信息资源为数据源，获得有价值的信息51条，同时参考天津市2008年第四次卫生服务调查内容。(2)居民健康基线调查结果：2011年初完成样本人群的健康查体、流行病学调查。结果显示，居民的主要健康问题为高脂血症、心电图异常、脂肪肝、转氨酶升高、血黏度异常、糖尿病、肾功能异常。儿童及青少年阳性体征检出率的前五位是：心电图异常、贫血、肾功能异常、转氨酶升高和便检异常。(3)卫生资源与资源利用调查结果显示，卫生人才资源缺少本科学历及以上、高级职称全科型技术人员；居民就诊疾病种类排在前五位的是：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肾功能异常。(4)访谈和技术需求调查结果显示，样本卫生院对高血压、心脑血管疾病、糖尿病等慢性病的规范化防治技术及妇儿常见病、基层医疗机构常用的急救技术等有较大需求。(5)参考卫生部面向农村和基层推广卫生适宜技术“十年百项计划”项目技术目录、国家农村卫生适宜技术项目库清单、天津市承担的国家十一五科技支撑计划项目“农村卫生适宜技术及产品研究与应用”成果，从中筛选出一批具有“安全、有效、实用、便捷、经济”特点的农村适宜卫生技术。

1.1.2 筛选原则 在初选适宜技术过程中，确定所选技术要符合具备明确的治疗效果，符合当地卫生服务需求，与医疗卫生机构人力、设备和技术水平相匹配，能有效提高农村技术水平和服务质量，有较好的社会效益和经济价值前景这五个条件。确立了筛选四原则，一是必须满足农村基层卫生工作的迫切需要，能促进和改善农村基层卫生服务能力；二是筛选的技术是针对当地常见病和多发病的预防、诊疗技术；三是安全、有效、费用低、治疗方式简便、农民能够受益的技术；四是有利于技术推广单位提高社会效益和经济效益。

1.1.3 初选适宜技术项目 根据以上遴选依据和筛选原则，考虑重点人群常见健康问题和适宜技术项目培训的易操作性，初步筛选出7类31项适宜技术项目。

第一类，急救类项目：心肺复苏(CPR)、农药中毒处理、急性酒精中毒处理、压迫包扎法阻止创伤出血。

第二类，公共卫生类项目：乡村健康教育方法与技巧、合理膳食指导、社区卫生服务常用统计指标与统计图表的应用、暴发调查、传染病的报告与处理、糖尿病食谱编制、突发公共卫生事件的处理。

第三类，妇产科项目：子宫癌的预防及癌前病变规范化诊断与治疗的推广、子宫肌瘤的预防与治疗技术、乳腺癌的检测技术、女性外阴感染的预防与治疗技术、避孕知识及应用技术、药物流产术后减少出血技术。

第四类，儿科项目：儿童及青少年贫血的预防与检测、儿童及青少年低视力检查/诊断和康复适宜技术、小儿肺炎防治技术。

第五类，基层常见病防治技术：高血压防治技术、糖尿病防治技术、缺血性脑血管病防治技术、肾功能异常防治技术、支气管哮喘防治技术。

第六类，中医项目：针灸治疗疼痛技术、推拿治疗腰骶痛/颈椎病技术、刺络拔罐技术、针药结合应用治疗中风/面瘫/痹症。

第七类，辅助检查技术：常见心电图异常鉴别技术、常见影像学异常鉴别技术。

1.1.4 确定适宜技术培训项目 聘请来自三级医院、社区卫生服务中心、社区卫生协会、医学院校等各领域专家对培训方案进行论证，最终确定具体集中培训以下18个适宜技术项目(按具体实施授课顺序排列)：2型糖尿病防治技术、颈椎病推拿手法、醒脑开窍法治疗脑卒中技术、推拿治疗急性腰骶痛、农药中毒处理、急性酒精中毒处理、一氧化碳中毒处理、常见心电图异常鉴别技术、妇女保健工作中常见问题的处理、女性生殖道感染与宫颈癌筛查技术、儿童营养性疾病的预防与检测、小儿腹泻防治技术、高血压防治技术、支气管哮喘的长期治疗与社区管理、缺血性脑血管病防治技术、调理脾胃针法治疗2型糖尿病血管并发症、针灸治疗痛症的适宜技术、不寐的中医适宜技术。

以上所列项目集中在1个月培训完成，未包含公共卫生类适宜技术项目和心肺复苏项目，将在下一轮培训完成。

1.2 培训实施

1.2.1 培训范围 以样本卫生院为主体，根据适宜技术所适用的技术岗位，将培训对象扩展至全区乡镇医院技术骨干，提升培训资源的利用率。

1.2.2 培训师资 聘请本市大型公立医院项目持有专家进行讲授和示范。

1.2.3 培训方法 由教师到宝坻区集中培训，主要采用理论教学加实践演示的培训方法，授课内容力求浅显易懂，以教师实践演示为主，注意与学生的互动。每培训一个项目，现场考核一个项目。

1.2.4 培训效果评估 在每个适宜技术项目培训完成后，即时对接受培训的人员进行技能考核与问卷调查，了解其对该项技术的掌握情况。

2 结果

2.1 人员构成 参加本项目适宜技术培训的人员为涵盖样本卫生院的所有宝坻区乡镇卫生院卫生技术人员，各单位根据情况选派专业技术人员参加，包括西医师、中医师和护理人员，每次人数不等，最少22人次，最多56人次。参加培训人员初级和中级职称占91.8%(580人次/632人次)，大专和本科学历占94.9%(600人次/632人次)，工作年限8年以上人员占63.3%(400人次/632人次)。参加非中医适宜技术培训西医师占88.9%(562人次/632人次)，参加中医适宜技术培训中医师占93.8%(593人次/632人次)。

2.2 培训效果调查 问卷调查结果显示，学员对此次培训感到很满意，满意率为100.0%。在对适宜技术的需要程度方面，选择很需要的比例在75%以上，其中对妇女保健、儿童营养方面的适宜技术需要程度为100.0%。在授课前对培训知识的熟悉程度方面，主要为初步掌握和有理论无实践，广泛应用的比例普遍不高。多数人认为培训技术的难易程度适中。学员对培训的评价普遍很高，认为教师授课通俗易懂，希望今后能够更多举办类似培训，并增加项目的培训次数，使培训更加系统、深入，增加动手机会。见表1。

2.3 适宜技术应用情况追踪分析 于培训后6个月，通过问卷调查形式对样本卫生院适宜技术应用情况进行追踪分析，35名卫生技术人员参加问卷调查。问卷分析的结果显示，学员在培训后基本能够掌握教师授课内容，但是对于针灸治疗痛症的适宜技术、颈椎病推拿手法、醒脑开窍治疗脑卒中3个项目的掌握程度正确率低于90%，其他项目测试的正确率均在90%以上。见表2。

样本卫生院参培人数最多的是高血压防治技术，共有32人参培(91.4%)，其次为缺血性脑血管病防治技术与2型糖尿病防治技术，有23人参培(65.7%)，这些疾病都是农村常见内科疾病。参培人数最少的培训项目是针法治疗2型糖尿病血管并发症，5人参加(14.3%)。从对技术的掌握程度来看，贫血营养不良、缺血性脑血管病防治技术、2型糖尿病防治技术、小儿腹泻防治技术内科适宜技术的掌握情况较好，完全掌握在参培人数中所占比例在65%以上，这些技术也是在工作中经常使用的。对于尚未使用过的技术，主要是因为缺乏相关患者。常见心电图异常鉴别技术属于难点，有7人选择很不熟练，这7人主要为护士与药剂师，与专业有关；选择非常熟练应用适宜技术的主要为执业医师。由于适宜技术应用时间较短，门诊量的增加尚不明显。参培人员100.0%对适宜技术治疗效果很满意或满意。由于适宜技术应用尚未熟练，患者对适宜技术治疗效果的满意度尚有一定的提高空间，特别是中医适宜技术项目。

3 讨论

3.1 适宜技术培训应考虑卫生技术人员现有知识技能水平 乡镇卫生院对适宜技术的采用必须适应当地开展初级卫生保健的需要，特别是满足农村基层卫生工作的迫切需要，同时能为基层卫生人员所掌握和使用[2]。从效果评估可以看出，所筛选的适宜技术对于农村卫生技术人员仍具有一定的难度，特别是常见心电图异常诊断、高血压防治、针灸、推拿等适宜技术对学员来说难度较大，而其中心电图诊断这项技术应该是基层工作中广泛应用的项目。23.0%的学员认为不寐的中医适宜技术较难听懂，可能因为这部分内容涉及较多的心理学理论知识，对于乡镇卫生院的医务人员较为陌生。可以看出，农村卫生技术人员无论在理论知识还是专业技能方面都仍有很大提升空间，他们的知识面和基本专业技能覆盖面都过窄，因此在培训内容设计上应充分考虑被培训者的现有基础。

3.2 中医适宜技术推广尚有较大提升空间 中医适宜技术的广泛应用率基本在10%左右，与国家大力推广中医药适宜技术的政策存在较大差距。一方面是当地百姓对中医的认可度问题，另一方面则是医生的技术水平问题，并且这两个原因相互影响。从技术应用追踪效果看，卫生技术人员对中医项目掌握程度及患者对中医项目治疗效果的满意度都偏低。

3.3 精细化课程设计与良好实训条件的不足影响培训效果 本次培训师资主要为行业专家，理论与技术水平较高，但对如何将适宜技术以最佳方式传授给农村卫生技术人员缺少精细化设计。此外，培训地点为集中授课的教室，不具备良好的实训条件，技能传授过程主要为教师口述操作过程与演示，学习者进行模仿练习，使培训效果，特别是远期效果受到一定影响。因此，今后适宜技术的推广工作应注意根据培训对象接受能力对培训课程进行精细化设计，同时尽可能创造良好的实训条件。

表1 适宜技术培训即时评估情况分析〔n(%)〕

表2 适宜技术培训效果追踪调查结果分析〔n(%)〕

注：如被调查者在某一问题未做选择，默认为该题的最后一选项

1 黄俊芳，何能清，廖小兵，等.基于社区卫生服务适宜技术的公共卫生服务人力成本测算研究[J].中国全科医学，2011，14(4)：1066.

2 王雁玲.乡镇卫生院的适宜技术研究[J].卫生软科学，1995，9(5)：35-36.