我国乡村医生执业风险分担机制的构建研究

刘兰秋，赵 然

乡村医生是我国医疗卫生队伍的重要组成部分，截至2009年年底，全国有村卫生室63.3万个，在村卫生室从业的乡村医生99.5万人，执业(助理)医师17.9万人，共117.4万人。乡村医生将长期为农民群众服务，除了提供公共卫生服务，作为农村居民健康的守护人，乡村医生还依附于村卫生室(或卫生服务站)提供常见病、多发病的诊治服务[1]。第四次全国卫生服务调查显示，农村地区58%的患者在村级卫生机构就诊，2010年村卫生室的诊疗人次达到16.57亿人次[2]。长久以来，农村经济发展水平的落后、村民健康意识和维权意识的薄弱以及村落特殊的地缘血缘关系为乡村医生的执业提供了天然的保护屏障，乡村医生执业风险并未成为一个显在的问题。然而，随着社会的发展尤其是集体经济的逐渐瓦解，多数乡村医生被置于个体行医的环境之中，村民的就医需求和健康意识日渐提高，法律知识和维权意识也有所增强，而乡情关系却随着传统村落文化的日渐消解而趋于淡薄，村医与村民之间的关系不再像以往一样和谐融洽，乡村医生在村中行医的风险日渐增大。本研究拟在论证建立乡村医生执业风险分担机制的必要性基础上，对乡村医生执业风险分担机制的具体制度设计提出建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用整群抽样的方法，根据离北京市昌平区政府距离的远近和经济发展水平，抽取7个乡镇(分别是B市C区的XTS镇、SH镇、XS镇、LC镇、MCK镇、SSL镇、DXK乡)的村卫生室，共计133名乡村医生进行问卷调查。具体调查人数分布见表1。

表1 调查对象的分布情况

1.2 调查方法 使用自行设计的调查问卷进行调查，问卷内容包括乡村医生对执业风险的感知程度、发生医疗纠纷的实际情况、乡村医生对建立执业风险分担机制的态度以及出资意愿等。由各被调查乡镇的卫生院负责组织乡村医生在统一的时间集中到乡镇卫生院接受问卷调查。调查人员首先为乡村医生讲解问卷填写的注意事项，然后由乡村医生现场各自填写问卷，调查人员负责回收并当场进行检查、核实等质量控制工作。2012年6—8月开展问卷调查，共发放问卷133份，回收133份，有效问卷为133份，有效率为100.0%。

1.3 统计学方法 采用Epidata 3.0建立数据库，设置逻辑查错后由专人进行数据录入,采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 乡村医生在村中行医的风险程度 被调查的133名乡村医生中，51.9%(69人)认为风险程度是“非常大”，23.3%(31人)认为风险程度是“比较大”，有15.0%(20人)认为风险程度是“一般”，有9.8%(13人)的乡村医生认为现在在村中行医的风险程度是“比较小”和“非常小”。

运用1～5分分值对风险程度进行打分，5分为风险非常大，4分风险比较大，3分一般，2 分风险比较小，1分风险非常小。被调查乡村医生对现在在村中行医的风险程度评价得分为(3.86±0.96)分。

2.2 乡村医生对发生医疗纠纷的担心程度 被调查的133名乡村医生中，有60.2%(80人)担心程度是“非常担心”，有30.0%(40人)担心程度是“比较担心”，有7人(5.3%)表示对发生医疗纠纷的担心程度是“一般”，还有6人(4.5%)表示对发生医疗纠纷的担心程度是“很少担心”和“几乎不担心”。

运用1～5分分值对发生医疗纠纷的担心程度进行打分，5分为非常担心，4分为比较担心，3分为一般，2分为很少担心，1分为几乎不担心。被调查乡村医生的评价得分为(4.45±0.84)分。

2.3 医疗纠纷发生的现实性 本次调研显示，当被问及“在以前的执业经历中，是否遇到过医疗方面的纠纷”时，被调查的133名乡村医生中87.2%(116人)表示未遇到过医疗纠纷，但是也有12.8%(17人)的乡村医生回答在以前的执业经历中，“是”遇到过医疗纠纷的。

2.4 是否需要建立某种形式的医疗风险分担机制 本次调查中，当被问及“是否有必要采取措施比如建立乡村医生医疗风险基金来分担村医的执业风险”时，被调查的133名乡村医生中，128人(占96.2%)认为“有必要”，仅有5人(占3.8%)认为“没有必要”或者“其他”不表态。

2.5 乡村医生执业风险分担机制的出资主体 对于乡村医生医疗风险分担机制的出资方问题，调查表明，96.2%(128人)的村医将“政府”排在出资方的第一顺位；排在第二顺位的出资方是“村医”，有49.6%(66人)选择这一选项；排在第三顺位的出资方是“社会捐助”，有39.1%(52人)选择该项。

2.6 乡村医生向执业风险分担机制出资的意愿 被调查的133名乡村医生对“拿出一定收入(如每年100元)作为执业风险基金出资的意愿”调查结果显示，有68.4%(87人)的被调查者愿意出资，其中39.1%(52人)的村医的出资意愿是“比较愿意”，还有29.3%(39人)表示“非常愿意”；有15.0%(20人)的村医对该项出资持“一般”态度；只有累计16.5%(22人)的被调查乡村医生“完全不愿意”和“不太愿意”拿出一定的收入作为该风险基金出资。

3 讨论

3.1 应尽快构建适合我国农村实际的乡村医生执业风险分担机制 建立乡村医生执业风险分担机制，以科学合理的制度设计有效化解乡村医生的执业风险，不仅是广大乡村医生的合理诉求，也是保障村民就医可及性和安全性的要求，是充分填补村民可能遭受的医疗损害的需要，更是促进农村地区医患和谐、保障农村医疗卫生事业健康发展的重要途径。首先，医疗行为蕴含的风险本身具有的随机性和不确定性决定了构建风险分担机制的必要性，即便是在最基层的村级医疗机构中行医的乡村医生也时时面临着这一医疗行业的固有风险。近年来，发生在村级医疗机构中的医疗纠纷不断增多[3]。尽管村医主要为本村村民提供“常见病、多发病”的诊治服务，但随着农村交通的便捷化以及农村劳动力外流等人口因素的影响，实践中很多村医主要为村中行动不便的“老弱病残”群体解决看病求医的需求，而针对这一群体的治疗发生医疗纠纷的可能性更高。如很多找乡村医生就诊的老人患有高血压、心脏病等多种慢性病，且常常由于行动不便或经济拮据等原因难以及时就医，有时是在病情加重的情况下不得已而寻求乡村医生的帮助，容易发生一些意外情况而引发争执甚至纠纷。其次，《乡村医生从业管理条例》等法律法规与农村实际的偏离致使村医某些契合乡土实际的具体执业行为常常面临着一些法律困境，比如不少村卫生室都将按规定不能拆零出售的药拆开按片出售，这种做法尽管与当地老百姓的经济生活水平相适应，满足了当地老百姓的需求，但从法律法规规定的层面来看是不允许的。乡村医生法律知识的匮乏和证据意识的淡薄则使得医疗纠纷发生后往往面临不利的法律后果。最后，乡村医生的赔偿能力不足，对可能发生的医疗损害的救济不充分。目前，绝大多数乡村医生已跨入或即将跨入“老年”行列，一世行医的他们并未积攒下很多财富，村卫生室的医疗风险抵御能力较弱，赔偿能力是不充分的，一旦发生医疗纠纷需要承担赔偿责任，通常都会导致对受害人的救济不及时、不充分和对涉事村卫生室造成毁灭性打击的双重后果，对乡村医生而言则可能是倾家荡产的风险，甚至还要拖累儿女。乡村医生作为孤立的个体，其自然具有较强的以某种风险分担机制化解其执业风险的合理诉求。综上，建立适合我国农村实际的乡村医生执业风险分担机制是非常必要的。

3.2 构建适合乡村医生的执业风险分担机制需注意的问题

3.2.1 秉持“全面覆盖、分类对待”的原则 乡村医生执业风险分担机制应该覆盖在村级医疗卫生机构合法执业的所有乡村医生，既应覆盖持有乡村医生执业证书、适用《乡村医生从业管理条例》具有法律意义的“乡村医生”，也应涵盖已通过执业医师资格考试、适用《执业医师法》但在村卫生室执业的实质意义上的“乡村医生”。鉴于两类主体在执业证书类别、法律适用等方面都有所不同，在建立乡村医生执业风险分担机制时，应在保险费数额、保险费用缴纳等方面进行不同的制度设计。结合国家对有资格证的乡村医生进行事业编制的政策导向，即“支持将村卫生室中获得执业(助理)医师资格证的乡村医生、新进入村卫生室的大学毕业生等纳入乡镇卫生院编制统一管理，使其获得国家事业单位职工身份，由国家保证其获得相应的工资福利待遇”[4]，可以考虑将这一部分乡村医生的执业风险问题纳入乡镇卫生院职工的责任保险制度进行统一管理。

3.2.2 乡镇卫生院应发挥组织主导作用 医疗纠纷虽然发生在医患之间，但其作为医疗所固有的风险，属于与医疗卫生事业相伴而生的“副作用”，事关社会公共利益，影响到医疗秩序的顺利运行和公民生活的安全保障，在相当程度上影响着社会的稳定和公民的福祉。因此，结合实际构建科学合理、切实有效的医疗风险分担机制，本属于政府公共事务的应有之义。乡镇卫生院承担着管理村卫生室的公共职能，特别是在乡村卫生服务一体化的语境之下，乡镇卫生院更应该代表政府承担起乡村医生执业风险分担机制中的组织功能，作为乡村医生利益的代表人与保险机构等进行交涉，主导建立面向乡村医生的、公益性较强的医疗风险分担机制。

3.2.3 出资主体尽可能地多元化 由于乡村医生为农村居民提供医疗卫生服务具有较强的公益性质，在构建乡村医生医疗风险分担机制时，应坚持出资主体多元化的原则，除了乡村医生这一当然的出资主体之外，还应包括政府投入、社会捐助等多方资金来源。可以考虑建立由政府主导，政府、村医等多元主体依据一定标准共同投入不同额度资金的乡村医生医疗责任保险基金。

3.2.4 完善农村医疗纠纷解决机制 根据《医疗事故处理条例》，对于村卫生室发生的医疗纠纷，其法定解决途径包括和解、行政调解和诉讼三种。这三种纠纷解决机制在处理村卫生室纠纷的过程中存在着诸多问题，导致及时有效地化解纠纷、村医和村民关系修复与重建的目标往往难以实现。如以诉讼方式解决村卫生室的医疗纠纷而言，除了诉讼本身具有成本高、耗时长、法官不懂医学从而过分依赖损害鉴定等弊端之外，对于大多数村医来说，被村民告上法庭并“对簿公堂”本身就是使其蒙羞的事情，即便通过司法调解的方式化解了纠纷，也容易造成双方当事人之间心存芥蒂而在以后抬头不见低头见的村落生活中形同陌路。为此，除了对这三种解决途径进行必要范围内的改革与完善之外，还应积极探索第三方调处机制等新型医疗纠纷解决方式在农村医疗纠纷中的运用。医疗纠纷第三方调处机制主要指医疗纠纷人民调解、专业组织调解和保险调解等方式，第三方调处机制因其所具有的相对中立性、公正性、便捷性等特点而在我国各级医疗机构的纠纷解决过程中广泛适用。如截至2011年年底，全国已成立医疗纠纷人民调解专门组织1 358家，很多城市还构建了人民调解、行政调解、司法调解“三调联动”的大调解格局。2011年5月10日，马晓伟副部长在全国完善医疗纠纷人民调解制度、维护正常诊疗秩序电视电话会议上也指出，要“大力推进医疗纠纷人民调解工作，力争到2011年年底实现县(市、区)医疗纠纷人民调解组织全覆盖”[5]。在此种背景下，应探索以医疗纠纷第三方调处机制解决村卫生室医疗纠纷的具体方式，并进行适合村卫生室调解制度的构建。

1 朱建春，孙馨，田疆.陈竺:乡村医生队伍将长期为农民群众服务[J].中国卫生人才，2011，13(2)：10-11.

2 李红梅，孙志刚.补助水平与村干部衔接[N].人民日报，2011-07-18.

3 詹启木.村级医疗机构医疗纠纷的防范不容忽视[J].中国实用乡村医生杂志,2006,13(9):1.

4 卫生部：支持给有资格证乡村医生事业编制[EB/OL].http://www.med66.com/new/201203/yc201203131906.shtml，2013-05-18.

5 张灿灿.医疗纠纷人民调解制度力争年底覆盖到县[N].健康报，2011-05-11.