经后内侧入路桡骨远端T型接骨板固定治疗胫骨平台后内侧骨折

袁先发 凤晓翔 窦强兵 龚保军

经后内侧入路桡骨远端T型接骨板固定治疗胫骨平台后内侧骨折

袁先发 凤晓翔 窦强兵 龚保军

目的 探讨经膝关节后内侧入路桡骨远端T型锁定接骨板固定治疗胫骨平台后内侧骨折的临床疗效。方法 对21例胫骨平台后内侧骨折患者采用经膝关节后内侧入路显露骨折,行桡骨远端锁定接骨板固定。对关节面塌陷者予以自体髂骨或人工骨条植骨。术后早期膝关节康复锻炼。结果 患者切口均一期愈合。无其它并发症发生。患者均获随访, 时间12～32个月。术后一年根据膝关节KSS评分标准评定:优16例, 良4例, 可1例。结论 对胫骨平台后内侧骨折采用经后内侧入路、桡骨远端T型锁定接骨板内固定疗效满意

胫骨平台后内侧骨折；骨折固定术；后内侧入路；桡骨远端T型锁定接骨板

胫骨平台后内侧骨折为胫骨平台骨折中一种特殊类型的骨折, 临床较少见。Khan RM［1］根据形态学骨折理论依据可以把累及胫骨平台后侧骨折作为一个单独研究科目, 在医学理论中将其称为P型骨折, 而P型骨折的划分范围又可以细分为P1平台后内侧骨折以及P2平台外侧骨折, 这类骨折成为医学研究的重点课题。由于骨折部位处于胫骨后端, 血管分布比较集中, 使用起开复位内固定的植入方法风险较大,且需求的技术含量也交稿。而使用前内侧手术入路的方法难以对后内侧胫骨平台部位进行修复和固定。结合2009年1月～2011年10月安徽省六安市人民医院骨科病例资料, 对21例胫骨平台后内侧骨折患者进行骨折部位诊断,并采用远端T型接骨板对患者进行针对性治疗, 患者恢复效果较好, 现将报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 对本院2009年1月～2011年10月间骨科收治的21例患者病历进行分析, 其中男14例, 女7例。患者年龄为18～59岁, 平均年龄为38.5岁。对患者骨折原因进行分析：交通意外导致胫骨骨折17例, 高空坠落导致粉碎性骨折3例, 运动摔伤导致骨折1例。根据胫骨骨折分型标准：SchatzkerⅣ13例, 患者属于Khan RM中P1分型骨折；SchatzkerⅤ型8例(已含有P1分型骨折)。患者骨折合并外伤：合并前交叉韧带拉伤5例,均为胫骨平台止点骨折导致脱落；合并胫骨平台后外侧骨折患者6例, 合并膝关节内侧副韧带损伤2例, 合并内侧半月板1例。骨折至手术时间7～14 d, 平均9 d。

1. 2 术前处理 入院后即抬高患肢, 给予消肿止痛药物治疗, 局部软组织情况好转后再行手术治疗。对患者进行常规膝关节X光片诊断, 正、侧位骨折部位投影, 采用CT三维重建和MRI患部扫描。其中5例年龄在50周岁以上的患者术前进行常规行双下肢血管彩超检查。并辅助术前抗生素抗感染治疗。

1. 3 手术方法 对21例胫骨平台骨折患者采用平台后部切口直接治疗, 治疗过程患者保持俯卧位, 可以根据患者的身体状况选择硬模外麻醉或者全身麻醉。手术切口自股骨内髁内侧向下至腘窝屈曲皱纹, 向内沿腓肠肌内侧头向下延伸6～10 cm止。依次切开皮肤、皮下组织, 适当游离皮瓣并牵开, 找到半腱肌、半膜肌与腓肠肌内侧头的间隙并将其分开。将半腱肌、半膜肌向上、向内牵开, 腓肠肌内侧头及比目鱼肌向下、向外牵开, 显露腘肌、趾长屈肌, 并将两肌的间隙分开。向内上方牵开腘肌, 向外上方牵开趾长屈肌, 显露胫骨上1/4～1/3, 切开骨膜并作骨膜下剥离显露胫骨上部后内侧骨折块。将骨折块掀开, 游离半月板后缘并向上掀起, 暴露关节面, 观察其是否平整, 若有塌陷则在下面用骨撬抬起, 空腔处植骨, 以克式针或复位巾钳将骨折块临时固定。透视复位满意后, 予以桡骨远端T形钢板固定, 如图1、图2。将内侧半月板重新缝合到其附着处, 依次关闭手术切口。

图1

图2

1. 4 术后处理 采用大棉垫加压包扎的方式对患者进行术后护理。适当抬高患者手术下肢的高度, 并且配合使用下肢彩超血管检测。患者康复过程中鼓励患者进行康复性运动练习, 早期采用足趾及踝关节微活动的方法, 做股四头肌收缩按压相关练习。护理中采用抗凝治疗的方法防止下肢深静脉血栓形成, 患者需要服用抗生素进行辅助抗菌恢复。患者术后5 d可以进行CPM功能锻炼, 需要根据患者的恢复状况来确定患者负重量, 8周后可以使用拐杖辅助支撑行走, 12周后患者术后伤口部位基本愈合, 能够进行简单的负重行走。通过术后观察, 1例患者前交叉韧带断裂在术后2个月后内采用关节镜进行修复。

1. 5 随访及评定标准 患者术后分别采用X光对正、侧胫骨骨折恢复位置进行观察。疗效判定根据《膝关节KSS评分标准》对术后临床效果进行观察。

2 结果

在术后对21例患者进行随访, 时间为12～32个月。患者切口均一期愈合, 术后骨折部分在1年内基本恢复正常功能。患者膝关节功能恢复后, 膝关节屈曲可达100°～120°。疗效评定：优16例, 良4例, 可1例。

3 讨论

3. 1 手术入路的选择 经典的前外侧入路及内侧入路不能直视后侧骨折, 无法达到胫骨平台骨折后侧位置, 会大大降低治疗效果；胫骨平台后侧骨折的原因大多由于膝关节半屈或者彻底弯曲时受到垂直力度的冲击, 造成胫骨平台后侧受到股骨髁强烈撞击和摩擦后形成骨折［2］, 而骨折发生后, 胫骨前侧平台保持相对完好, 可以将前侧骨壁作为关节修复面的参照高度, 并以此判断出造成骨折受力位置所在。如果直接采用前路骨折开窗复位的方法,会对胫骨前端平台骨壁造成较大的损伤, 对骨质损耗较大；并且这种自前向后的骨关节内固定方法也无法提供合适的固定位置, 很可能使患者术后固定复位失败。所以, 对于胫骨平台骨折累及平台后侧为主的骨折需要采用后侧入路直视下的T型接骨板内固定治疗方法。

患者选用后侧入路的方式有以下几种：①通过胫骨后侧中间S形切口, 但该种入路方式手术不易操作, 容且胫骨后侧血管较为密集, 很容易造成血管神经损伤。②采用Carlson［3］报道的后外侧入路, 该入路在手术治疗过程中需要保护腓总神经, 避免对腓总神经造成损伤, 同时还需要保证平台下方5～6 cm腘动脉分叉处不会受到影响［4］, 腘动脉在此位置会穿越骨间膜, 属于固定位置, 手术可活动范围较小, 因此术中如果需要采用大型号的接骨板或者对手术区域进行扩大、钻孔固定等操作, 必然会对血管神经造成伤害。③后内侧入路方法, 在半腱肌与腓肠肌内侧直接进入, 向外侧牵开腓肠肌内侧头, 该方法需要配合术中麻醉效果, 可以清楚地观察胫骨平台后侧的情况, 胫骨平台后内侧、外侧血管、神经等能够清晰观察。因为腘窝部与血管神经之间受到保护, 所以不容易受伤。患者若是在手术过程中需要扩大显露, 可以将切口向外延长, 使腓肠肌内侧头得到松解, 对于肌肉相对发达或过于肥胖的患者而言, 可以适当进行屈膝。若是在术中仍然需要继续扩大, 则可以松解腓肠肌内侧头起点处部分, 术后再将其进行缝合, 这样避免影响患者早期关节功能锻炼。在进行手术时, 可以将患者的比目鱼肌点部分切开, 与此同时切开半月板, 对患者骨折处和关节面进行内固定。该入路除了能够将患者胫骨平台后侧骨折进行由后向前固定之外, 同时可以对胫骨干骺端的骨折与胫骨内侧平台进行复位固定。该入路的接骨板从胫骨上段内后侧置入, 不存在“鹅足”以及膝关节内侧副韧带等结构的阻挡, 没有重要的血管神经,因此大部分患者在1个切口下均可实行固定和复位。

3. 2 内固定的选择 对于骨折仅累及胫骨平台后侧, 作者通过桡骨远端T形锁定接骨板对关节面骨折进行支撑固定, 对患者关节面的平整以及剖析结构进行恢复, 使患者关节处于稳定状态。之所以使用T型锁定接骨板, 是因为其具有以下优势：①由于T型锁定接骨板与螺钉的锁定, 能够形成一个稳定角, 在不需要经过严格塑形与骨面完全匹配的情况下,便可以很好的支撑患者关节面。②由于胫骨平台的后倾角在10°左右, 所以在术中根据患者的实际情况, 可以对接骨板进行简单塑形,其主要目的是为了防止螺钉从关节面穿出的同时, 达到固定骨折块的目的。③胫骨平台骨折属于松质骨骨折, 锁定接骨板角起到稳定作用, 因此T型锁定接骨板的把持力度会优于普通接骨板。④术中根据不同的骨折情况选择不同长短及横行、斜行的T形接骨板。本组骨折患者无发生内固定失败。

近年来国内学者对后内侧入路的局部解剖及临床效果进行了初步研究。孙辉［5］对膝关节后内侧倒“L”形手术入路进行尸体解剖,对参数进行测量之后确定经后内侧入路具有暴露直接、充分、手术创伤小以及安全性高、解剖简单的特点, 是治疗累计胫骨近端后方损伤和胫骨平台后方骨折的有效方法。陈红卫等［6］在治疗21例患者时, 使用后外侧“L”入路手术和膝关节后内侧“L”入路手术, 术后再通过Rasmussen 膝关节功能评分评定, 取得了优良率为90.5%。周恩昌等［7］在治疗骨平台后髁骨折患者时, 使用后外侧入路治疗后内侧入路治疗, 骨折均愈合, 获得了100%的优良率。在固定胫骨平台后侧骨折时, Zeng Z M等［8］进行了后内侧劈裂骨折进行体外模拟生物力学实验, 并将前内侧有限接触自动加压接骨板、后内侧T 形支撑接骨板、前外侧锁定接骨板以及前后方拉力螺钉四种方式进行了对比, 通过实验发现, 固定强度最差的是前后方拉力螺钉固定, 而效果最好的则是T形支撑接骨板固定。

［1］ De Boeck H. Posteromedial tibial plateau fractures: operative treatment by posterior approach. Clin Orthop Relat Res, 1995(320):125-128.

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［5］ 孙辉, 罗从风, 曾炳芳. 胫骨平台后侧骨折新型手术径路解剖学研究. 中华创伤骨科杂志, 2008, 10(8):765-769．

［6］ 陈红卫, 赵钢生, 王子阳, 等. 胫骨平台后髁骨折的CT 分型. 中华医学杂志, 2011,91(3):180-184.

［7］ 周恩昌, 唐萍, 刘士明, 等. 胫骨平台后髁骨折的治疗. 中国骨伤, 2006, 19(10):614-615.

［8］ Zeng Z M, Luo C F, Putnis S, et al. Biomechanical analysis of posteromedial tibial plateau split fracture fixation. Knee, 2011, 18(1):51-54.

Knee posteromedial approach of type T distal radius locking plate fixation in the treatment of postermedial tibial plateau fractrue

YUAN Xian-fa, FENG Xiao-xiang, DOU Qiang-bin, et al. Department of Orthopaedics, Liuan People's Hospital, Liuan 237000, China

Objective To explore the clinical efficacy of the knee posteromedial approach of type T distal radius locking plate fixation in the treatment of postermedial tibial plateau fracture. Methods 21 cases of postermedial tibial plateau fracture were treated by knee posteromedial approach to expose fractures of distal radius, row locking plate fixation. The articular surface collapse by autologous iliac bone or artificial bone graft. Early rehabilitation after knee surgery. Results The incision healed well. No other complication occurred. The patients were followed up for 12～32 months, time. After a year according to the KSS knee joint score standard: excellent in 16 cases, good in 4 cases, 1 cases. Conclusion The postermedial tibial plateau fracture by posteromedial approach, type T distal radius locking plate internal fixation with satisfactory curative effect.

Postermedial tibial plateau fracture; Fracture Fixation; Posteromedial approach; Tyge T distal radius locking plate fixation

R687.3

A

1674-9316(2013)22-0006-04

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2013.22.003

237000 安徽省六安市人民医院骨科二病区

龚保军 E-mail：1548297422@qq.com