子宫动脉栓塞术介入治疗在中期妊娠胎盘前置状态引产中的应用

杨 琳，王星星，李琴芬

妊娠期前置胎盘的危害性极大，随时有大出血的可能。若发生在孕中期出血多，或由于各种原因需要终止妊娠，治疗起来往往非常棘手。本研究采用子宫动脉栓塞术联合依沙吖啶羊膜腔注射引产，探索子宫动脉栓塞术介入治疗在中期妊娠胎盘前置状态[1]引产中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010年6月—2013年3月在贵阳医学院附属医院妇产科住院治疗的中期胎盘前置状态引产的患者38例为研究对象，年龄20～42岁，平均(30.6±2.0)岁；经产妇32例，初产妇6例；孕周18～27+5周，平均22周。其中阴道流血多，保守治疗无效必须终止妊娠者22例，B超提示胎盘完全覆盖宫颈内口者21例，计划外妊娠需引产16例。

1.2 方法 在全身麻醉下行双侧子宫动脉栓塞术，栓塞后4 h内行羊膜腔穿刺依沙吖啶(利凡诺)注射引产，术后等待分娩发动，经阴道分娩。

图1 孕27+3周胎盘前置状态栓塞前后造影图

Figure1 Angiography of 27+3weeks gestation placenta previa before and after embolization

1.2.1 子宫动脉栓塞术 患者仰卧于DSA操作台上，常规心电监护，全身麻醉生效后，穿刺点选右腹股沟皮纹下0.5 cm，股动脉搏动最强处，常规消毒、铺巾，以seldinger法穿刺右股动脉成功。置入5 F导管鞘，在超滑导丝引导下引入5 F子宫动脉导管分别至双侧髂内动脉，插至双侧子宫动脉并减影确认，适量明胶海绵颗粒混合悬液栓塞子宫动脉分支，栓塞完毕后造影见双侧子宫动脉及远端分支血管未显影(见图1)。结束手术，穿刺点压迫止血，并加压包扎24 h。

1.2.2 羊膜腔穿刺依沙吖啶注射引产 子宫动脉栓塞术后4 h 内行羊膜腔穿刺依沙吖啶注射引产。患者排空膀胱，取平卧位，常规消毒、铺巾，以羊水最多之处作为穿刺点，采用带针芯的7号腰椎穿刺针垂直刺入，两次落空感，穿刺针进入羊膜腔后，拔出针芯见羊水溢出，装有依沙吖啶的注射器与穿刺针相接，回抽见絮状物再注药。一般注入依沙吖啶100 mg。注药一半后再回抽见少许羊水,再继续注药至注完，插入针芯迅速拔针，针眼处盖以无菌纱布一块压迫片刻，用胶布固定纱布。回病房观察，分娩后常规清宫。

2 结果

2.1 治疗效果 38例行双侧子宫动脉栓塞术时间为20～50 min,平均30 min。术后胎儿娩出时间为2～88 h,平均32 h ；子宫动脉栓塞术后至分娩后24 h 阴道流血量为50～200 ml,平均80 ml ；双侧子宫动脉栓塞产后3～7 d 出院；7～20 d 后血净，平均7 d。

2.2 并发症 29例患者术后出现不同程度的下腹疼痛及腰部不适，3～20 d后自行缓解,平均7 d。术后9例患者出现体温升高，达37.5～38.5 ℃，考虑为栓塞术后反应，未予特殊处理体温降至正常。所有患者1周内子宫收缩至盆腔。术后随访患者无明显经量、经期及月经周期变化，也无潮热、盗汗、心烦等现象。

3 讨论

胎盘前置状态是妊娠中期阴道流血常见的原因；其发病原因不明，可能与高龄初产、经产妇、多产妇、多次刮宫、分娩及子宫手术史以及吸烟、吸毒等相关；随着结婚年龄高龄化、剖宫产率升高等，前置胎盘及胎盘前置状态的发生率逐年增高，国内报道发病率为0.24%～1.57%[2]。尤其是剖宫产术后患者胎盘前置状态的发生更多且更危险，剖宫产术后患者，中央性前置胎盘、胎盘附着剖宫产切口瘢痕部位称凶险型前置胎盘[3]。胎盘前置状态为妊娠中期大出血的主要原因之一，中期妊娠胎盘前置状态出血多，甚至出血不能控制时，为挽救孕妇生命安全必须终止妊娠。终止妊娠的方式有两种：(1)经阴道分娩：易发生大出血、羊水栓塞等危及孕妇生命安全；(2)剖宫产术，产妇损伤大，术中如出血多甚至切除子宫。故中期妊娠胎盘前置状态终止妊娠一直是困扰妇产科医生的难题。

自1979年Brown等使用子宫动脉栓塞术治疗产后出血获得成功，介入栓塞治疗在妇产科的应用逐渐广泛。近年，子宫动脉栓塞术治疗已广泛应用于子宫腺肌瘤、中央性前置胎盘出血、胎盘植入、植入型子宫瘢痕妊娠等治疗[4-6]。本研究中38例胎盘前置状态的患者终止妊娠前行双侧子宫动脉栓塞术，阴道流血量较少，所以患者均经阴道分娩，避免了剖宫产术，创伤小；至分娩时患者出血量平均80 ml，无产后出血的发生，保留患者的生育功能，除少数患者介入术后短期发热及腰背部不适，无其他并发症及合并症，如严重栓塞后综合征、穿刺部位的血肿及下肢静脉血栓等，且介入术后胎儿娩出时间为2～88 h，证明双侧子宫动脉栓塞术有促引产作用。说明中期妊娠胎盘前置状态需终止妊娠的患者，引产前行介入栓塞治疗，不仅可以减少出血量，且有促进引产，减少分娩时间的作用，该结论与尹凤玲等[7]的临床病例研究结论一致。

综上所述，中期妊娠胎盘前置状态阴道流血无法控制需终止妊娠者，引产前行双侧子宫动脉栓塞术具有以下优点:(1)创伤小、并发症少；(2)止血迅速，阴道流血多者迅速减少出血量，且可减少引产过程出血；(3)促进引产；(4)避免子宫切除，保留患者生育功能。所以，临床上，对于中晚期妊娠前置胎盘或胎盘前置状态的患者因阴道流血需终止妊娠者，建议引产前行双侧子宫动脉栓塞治疗术。

1 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2010:113-114.

2 汪琴琴，於利刚.中央性前置胎盘患者的护理体会[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(11)：1989.

3 刘兴会，姚强.凶险型前置胎盘的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27(2) :85.

4 AI Zi-gang，YANG Yan-fen，GUAN Jie.Uterine arterial embolization for the treatment of adenomyosis:an analysis of therapeutic results in 80 cases[J].Jouranl of Interventional radiology，2010,19(4):37.

5 庄苏陵，兰艳丽.子宫动脉栓塞术在治疗产后大出血中的应用[J].海南医学院学报，2011，17(5)：662-663.

6 陆敏.子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的疗效观察[J].中国全科医学，2011，14(1)：184.

7 尹凤玲,李爱丽,钱俊如，等.子宫动脉栓塞术中央型前置胎盘引产中的应[J].中外妇儿健康，2011,19(9):88.