不同液体复苏对重症急性胰腺炎患者早期血流动力学的影响

邢 柏，周 森，谭世峰，黄 山，王明禄

早期积极、合理的液体复苏是重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)急性反应期重要的循环支持手段，但在输注液体的量，速度，晶、胶体种类选择和比例等方面尚未达成共识[1-3]。同时由于SAP患者毛细血管通透性增加，液体复苏有可能增加血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)的生成。因此，在液体复苏的同时监测血流动力学及EVLW的变化已成关注重点。本研究采用6%羟乙基淀粉130/0.4溶液+0.9%氯化钠溶液及单纯0.9%氯化钠溶液分别对SAP患者进行早期液体复苏，使用脉波指示剂连续心排血量(pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO)监测技术对血流动力学和EVLW进行监测，观察不同液体复苏对SAP患者早期血流动力学及EVLW的影响。

1　资料与方法

1.1入选及排除标准入选标准：根据2007年中华医学会外科学分会胰腺外科学组《重症急性胰腺炎诊治指南》[4]中SAP的诊断标准：具备胰腺炎(AP)的临床表现和生化改变，且合并下列病发症之一者：局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)；全身并发症(多器官功能衰竭，胸腹腔积液，继发感染、败血症、胰性脑病、消化道出血、休克)；CT分级为D、E或Ranson评分≥3分，或急性生理和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分≥8分。排除标准：存在股动脉、肱动脉穿刺、置管的禁忌证，操作未得到患者或家属同意。既往有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、肝脏疾病、恶性肿瘤及自身免疫性疾病合并SAP的患者。

1.2 一般资料根据入选及排除标准选择2008年6月—2013年3月我院急诊科收治的、资料完整的、在PiCCO监测下进行早期液体复苏的SAP患者50例。按复苏液体的选择分为A组26例(晶体+胶体，6%羟乙基淀粉130/0.4溶液+0.9%氯化钠溶液)和B组24例(单纯晶体，0.9%氯化钠溶液)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1常规治疗两组患者均给予常规禁食、胃肠减压、静脉营养支持、生长抑素、抑酸药物、抗生素以及中药等治疗。

1.3.2液体复苏方法A组患者给予6%羟乙基淀粉130/0.4溶液500～1 000 ml，遵循早期目标导向治疗(early goal-directed therapy，EGDT)的基本原则进行液体复苏，若未达复苏标准，后续给予0.9%氯化钠溶液继续复苏；B组患者给予0.9%氯化钠溶液，按EGDT方案行液体复苏。EGDT应须达到的目标[5]为：心率(HR)80～110次/min、尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1、平均动脉压(MAP)≥65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、中心静脉压(CVP)8～12 mm Hg、红细胞比容(HCT)≥30%以及中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%。

1.3.3监测指标及方法

1.3.3.1常规监测指标及腹腔内压力(intra-abdominal pressure，IAP)包括患者复苏6、24和48 h的液体总量、MAP、HR、氧合指数(PaO2/FiO2)、ScvO2、每小时尿量(UA)及IAP(用Foley尿管测定膀胱压间接反映IAP变化)。

1.3.3.2血流动力学指标及血管外肺水指数(extravascular lung water index，EVLWI)检测包括患者复苏6、24和48 h的胸腔内血容量指数(chest cavity blood volume index，ITBVI)、全心舒张末期容积指数(global end-diastolic volume index，GEDVI)、心脏指数(cardiac index，CI)、肺血管通透性指数(pulmonary vascular permeability index，PVPI)、EVLWI、CVP，连续进行3次测量，取平均值。

1.3.3.3记录两组患者复苏后28 d死亡率。

表1　两组患者一般资料比较

注：*为t值；APACHEⅡ=急性生理和慢性健康状况评分系统Ⅱ

2　结果

2.1两组患者复苏前后常规监测指标及IAP比较两组患者复苏后6、24和48 h的MAP、ScvO2及UA均较复苏前升高，HR较复苏前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组复苏后48 h的液体总量和IAP均较B组低，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2两组患者复苏前后血流动力学指标及EVLWI比较两组患者复苏后6、24和48 h的ITBVI、GEDVI及CVP均较复苏前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组复苏后48 h的EVLWI较B组低，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3两组患者死亡率比较A组患者28 d死亡5例，死亡率为19.2%，B组死亡5例，死亡率为20.8%，两者死亡率比较，差异无统计学意义(χ2=0.930，P=0.335)。

2.4两组患者EVLWI与其他各项指标的相关分析经Person相关性分析显示，两组患者EVLWI与PVPI均呈正相关(P<0.05)；与ITBVI、GEDVI及PO2/FiO2无直线相关性(P>0.05，见表4)。

表2　两组患者复苏前后常规监测指标及IAP比较

注：MAP=平均动脉压，HR=心率，PaO2/FiO2=氧合指数，ScvO2=中心静脉血氧饱和度，UV=尿量，IAP=腹腔内压力；与复苏前比较，△P<0.05；-为空白项

表3　两组患者复苏前后血流动力学指标及EVLWI比较

注：ITBVI=胸腔内血容量指数；GEDVI=全心舒张末期容积指数；CI=心脏指数；PVPI =肺血管通透性指数；EVLWI=血管外肺水指数；CVP=中心静脉压；与复苏前比较，△P<0.05

表4两组中EVLWI与其他各项指标的相关分析〔P(r)〕

Table4Correlation between EVLWI and other indexes between two group

变量EVLWIA组　　　　　　　　B组ITBVI0 476　(0 147)0 162　(0 284)GEDVI0 864　(0 095)0 467　(0 207)PaO2/FiO20 781(-0 058)0 502(-0 094)PVPI0 024　(0 788)0 036　(0 654)

3　讨论

本研究联合应用胶体溶液+晶体溶液，即6%羟乙基淀粉130/0.4溶液+0.9%氯化钠溶液和单纯晶体，即0.9%氯化钠溶液分别对SAP患者进行早期液体复苏治疗，结果显示两组液体复苏对MAP、ScvO2、UV、HR、CVP、ITBVI、GEDVI及CVP均有明显的改善作用，且两组液体间无明显的优劣差异。两组液体复苏后28 d死亡率间亦无明显区别，说明只要达到既定的复苏目标，无论何种液体复苏均能稳定血流动力学，改善组织灌注，从而改善患者的预后。但液体复苏48 h后B组使用的液体总量较A组明显增加，显示胶体有更好的扩容效果。有研究发现，液体复苏时晶体液所需总量较胶体液更多[6]，本研究结果与之一致。

虽然目前多数学者主张早期施行液体复苏[1-2，7]，但早期液体复苏对SAP患者EVLW的影响及晶体液或者胶体液对EVLW的影响研究较少。本研究中两组患者在复苏早期EVLWI并未升高，而B组较A组在复苏后48 h EVLWI出现显著升高，并出现IAP升高，说明在SAP患者单纯晶体复苏后期有可能导致EVLW的增加，但机制尚未明确，其原因可能是由于SAP所诱发的炎症反应的控制需要一定的时间，而由于毛细血管通透性明显增加常导致清蛋白丢失，大量晶体液的输入，使血浆胶体渗透压进一步下降，出现肺水肿或组织水肿，尤其是腹腔肠道毛细血管的渗漏，出现肠腔积液和大量腹腔积液；另外由于液体的超负荷，肺毛细血管静水压相对增加，最终导致EVLW的增加及IAP升高。而本研究中A组患者在液体复苏过程中未出现EVLWI升高，其可能的机制一方面是由于6%羟乙基淀粉130/0.4溶液的输入增加了血浆胶体渗透压，同时胶体液复苏过程中血液逐渐稀释，血流加速，刺激血管内皮细胞产生内源性一氧化氮，扩张肺毛细血管，缓解了肺毛细血管静水压的升高，阻止肺水自血管内向血管外转移，同时外周血管阻力降低，缓解了体液向肺循环转移；另一方面是其兼有毛细血管堵漏、抑制炎症反应和减轻毛细血管内皮损伤等作用来改善SAP急性期毛细血管通透性，从而减轻组织水肿的发生[6，8]。

已有研究证实，PVPI是反映肺毛细血管通透性较好的指标，不会随血容量增加而增加[9]，本研究进行的相关分析显示，两组患者EVLWI与PVPI均呈正相关，进一步说明SAP患者EVLW增多是由于肺毛细血管通透性增加引起的。但SAP患者无论6%论羟乙基淀粉130/0.4溶液或0.9%氯化钠溶液复苏，EVLWI均与GEDVI、ITBVI无直线相关，提示在液体复苏过程中EVLWI不依赖于心脏前负荷。同时EVLWI与PO2/FiO2亦无相关性，说明EVLW不是影响PaO2/FiO2的惟一因素，在液体复苏过程中若出现氧合恶化应综合考虑影响PaO2/FiO2的各种因素。

综上所述，SAP早期液体复苏，无论6%羟乙基淀粉130/0.4溶液或0.9%氯化钠溶液均能很好达到复苏目标，明显改善血流动力学，但单纯0.9%氯化钠溶液液体复苏后期有可能增加EVLW的生成；而6%羟乙基淀粉130/0.4溶液有更好的扩容效果，能很好得维持血浆渗透压及血管通透性，不增加EVLW的生成，是SAP患者较好的早期复苏液体。

1Frossard JL，Steer ML，Pastor CM，et al.Acute pancreatitis[J].Lancet，2008，371(9607)：143-152.

2Bhattacharya S，Banerjee D，Bauri AK，et al.Severe acute pancreatitis：clinical course and management[J].World J Gastroenterol，2007，13(38)：5043-5051.

3Mole DJ，McKeown D.Moving the goalposts? Fluid volume assessment in severe acute pancreatitis[J].Crit Care Med，2008，36(8)：2464-2466.

4中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志，2007，45(11)：727-729.

5孙备，张太平，王春友.重症急性胰腺炎液体治疗推荐方案[J].中国实用外科杂志，2011，31(7)：629-630.

6杨智勇，王春友，姜洪池，等.早期目标指导的容量治疗防治急性胰腺炎腹腔高压和多脏器功能不全的作用[J].中华外科杂志，2009，47(19)：1450-1454.

7徐志洁，丁士刚，田春艳，等.急性胰腺炎102例诊治分析[J].中国全科医学，2010，13(2)：520.

8Gardner TB，Vege SS，Chari ST，et al.Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality[J].Pancreatology，2009，9(6)：770-776.

9Groeneveld AB，Verheij J.Extravascular lung water to blood volume ratios as measures of permeability in sepsis-induced ALI/ARDS[J].Intensive Care Med，2006，32(9)：1315-1321.