住院患者急性肾损伤流行情况的单中心研究

黄 莉，翚晓芳，廖蕴华

大量临床研究显示，肾功能轻度受损即可导致急性肾功能衰竭(ARF)患者病死率增加[1]，2005年9月急性肾损伤网络专家组在阿姆斯特丹合作研讨会上将ARF更名为急性肾损伤(AKI)。本研究通过对我院住院AKI患者的病因、临床特征等进行横断面调查，分析我院AKI的发病情况、病因、预后及死亡危险因素等，以进一步提高我院对AKI的临床诊治水平，为防治提供参考。

1　对象与方法

1.1研究对象通过查询广西医科大学第一附属医院2011年3—8月收治的28 291例住院患者肾功能检测结果，结合尿量情况筛检出AKI患者141例，AKI诊断标准参照2005年急性肾损伤网络专家组在阿姆斯特丹合作研讨会上制定的标准，即48 h内血肌酐(Scr)水平上升≥26.5 μmol/L或较原Scr水平增加≥50%和(或)尿量<0.5 ml·kg-1·h-1达6 h[2]。

1.2方法收集患者的临床资料，包括患者的性别、年龄、病史、基础疾病、住院时间、少尿情况、多器官功能障碍综合征(MODS)发生情况、慢性肾脏病情况、利尿剂使用情况及血液净化方案等，了解其预后、病因及死亡的危险因素等。

1.3病因分类AKI分为肾前性、肾实质性和肾后性。肾前性是由于各种病因导致肾脏血流灌注不足而引起的功能性肾损伤；肾后性是由尿路梗阻引起的肾损伤；排除肾前性和肾后性因素后肾实质性AKI即成立。医院获得性急性肾损伤(HA-AKI)是指患者入院时Scr水平正常，住院期间由医院性检查或治疗等导致的AKI。

1.4预后观察起点为AKI患者入院后24 h或HA-AKI发生后24 h，观察终点为患者出院或院内死亡。根据患者Scr水平和是否脱离透析机将预后情况分为以下4种：治愈(出院时肾功能及尿量恢复正常水平)，好转(出院时肾功能部分恢复但未恢复正常，但较前改善>15%，可脱离透析机)，未愈(病情恶化自动出院或不能脱离透析机)，死亡[3]。

1.5统计学方法应用SPSS 13.0软件包进行描述性分析，死亡的相关影响因素分析采用二分类Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料141例AKI患者中男100例(70.9%)，女41例(29.1%)，男女比例为2.4∶1.0；年龄1～97岁，平均(51.6±19.0)岁。

2.2病因分析141例AKI患者中肾前性AKI 64例(45.4%)，肾实质性AKI 74例(52.5%)，肾后性AKI 3例(2.1%)。64例肾前性AKI患者中心排出量减低(心脏手术、心力衰竭、肺栓塞等)46例(71.9%)，创伤、手术失血9例(14.1%)，胃肠道失液(呕吐、腹泻等)2例(3.1%)，其他7例(10.9%)。74例肾实质性AKI患者中肾小管间质病变66例(89.2%)，其中感染26例(35.1%)，药物性23例(31.1%)，肾小球病变4例(5.4%)；肾脏血管疾病4例(5.4%)。

2.3HA-AKI141例AKI患者中HA-AKI 62例(44.0%)，其中肾前性HA-AKI 39例(62.9%)，肾实质性HA-AKI 23例(37.1%)，肾前性HA-AKI患者中心排出量减低35例(56.5%)。62例HA-AKI患者中22例(35.5%)与手术相关，其中心脏及血管手术16例(25.8%)。

2.4预后141例AKI患者中73例(51.8%)接受透析治疗，其中血液透析22例(30.1%)，持续性肾脏替代治疗50例(68.5%)，腹膜透析1例(1.4%)。治愈31例(22.0%)，好转26例(18.4%)，未愈56例(39.7%)，死亡28例(19.9%)。

2.5死亡的相关影响因素分析以年龄、少尿、Scr水平、HA-AKI、合并MODS、使用利尿剂、持续性肾脏替代治疗为自变量(变量赋值见表1)，以AKI患者是否死亡为因变量(死亡=1，未死亡=0)进行二分类Logistic回归分析，结果显示，合并MODS和使用利尿剂进入回归方程(P<0.05，见表2)。

3　讨论

AKI是临床常见而严重的并发症，其不仅使患者住院病死率明显增加，且患者的预后不容乐观。随着2005年AKI的首次提出，对于AKI的流行病学研究逐渐增多，国内报道综合性医院住院患者AKI发病率为0.15%～11.20%[1，4]，死亡率为5.00%～23.33%[4-5]。本研究结果显示，住院患者AKI发病率为0.5%(141/28 291)，高于笔者先前报道的ARF发病率(0.3%，611/193 038)[6]。提示随着AKI定义及诊断标准的规范，临床上更容易及早发现患者肾功能损伤并制定相应治疗方案。本组患者平均年龄为(51.6±19.0)岁，以中老年患者居多，与文献报道一致[4]。分析原因为中老年人肾功能减退，肾脏储备和代偿能力下降，遭到外来因素打击后更容易出现失代偿；中老年人在药物转运、代谢及排泄过程中，肾脏中毒反应发生率是中青年人的2.5倍[7]。因此，对于中老年住院患者，应及时检测肾功能并准确评估肾脏能力，减少或避免AKI的发生。

表1　变量赋值表

注：HA-AKI=医院获得性急性肾损伤，MODS=多器官功能障碍综合征

表2AKI死亡的相关影响因素的Logistic回归分析

Table2Logistic regression analysis of the related factors in irreversible AKI

变量回归系数标准误t值OR值95%可信区间P值年龄 0.0250.0141.8410.975(0.947,1.003)0.081少尿 0.4470.5260.8501.429(0.456,4.476)0.540Scr-0.0010.0011.2151.001(0.999,1.004)0.372HA-AKI-0.1090.5020.2160.659(0.221,1.961)0.453合并MODS 1.8300.5913.098 17.379 (4.721,63.973)0.000持续性肾脏替代治疗-0.1330.5470.2432.144(0.567,8.102)0.261使用利尿剂-1.3930.5772.4253.814(1.088,13.372)0.036

注：Scr=肌酐

本研究结果显示，AKI患者中肾实质性AKI所占比例为52.5%，与文献报道一致[6，8]；且肾实质性AKI发病原因以感染和药物性为主，感染及肾毒性药物对肾脏的打击是导致肾实质性AKI的主要原因[6-8]。感染尤其是脓毒血症可通过血流动力学变化、内毒素、炎性递质及对其他器官的影响导致AKI的发生；而肾脏是敏感的器官，肾毒性药物对肾脏的损伤极大。肾脏是人体代谢与排泄的重要器官，具有血流丰富、髓质逆流倍增、肾小管吸收及分泌功能可使溶质浓度升高等生理特点，易受到药物毒性作用，因此，在临床用药中医生应充分认识药物的肾脏损害及药物毒性，慎用肾毒性药物，以减少或避免药物性AKI的发生。

Cruz等[9]报道肾前性AKI占全部AKI的38.9%，本研究结果显示，肾前性AKI占全部AKI的45.4%，且发病原因以低心排出量为主，分析原因为本组患者中老年人比例偏高，其肾功能储备差，合并心肺疾病患者较多，易因营养不良、感染、手术等原因出现肾血流灌注不足。临床工作中，应加强科室间合作，对合并心肺疾病的老年高危患者加以重视，尽量避免肾损害因素，及早发现肾前性AKI并及早干预，从而更好地改善患者预后。

HA-AKI具有医院性因素，与老年人、慢性患者的抢救，新诊断与治疗技术的应用(药物、造影剂、器官或造血干细胞移植等)及院内多重感染有关[10]。HA-AKI的发病率呈逐年上升趋势，严重威胁着危重患者的生命健康，HA-AKI占住院患者的0.17%～0.84%[11-13]。本组患者中HA-AKI发病率为 0.22%，与文献报道一致；且HA-AKI患者中以肾前性HA-AKI居多，以低心排出量为主，而手术相关性HA-AKI占35.5%，多为心脏及血管手术，与文献报道一致[10]。因此，应加强心血管手术患者术前肾功能的评估，减少围术期肾损害因素，加强肾功能的监测，以避免AKI的发生。

本研究结果显示，AKI患者病死率为19.9%，与以往文献报道一致[4，14-15]；Logistic回归分析结果显示，合并MODS、使用利尿剂是AKI患者死亡的危险因素。无论是急性严重感染及严重创伤等导致的MODS，还是慢性疾病终末期发生的MODS，均对AKI患者的预后有明显的负面影响。利尿剂可通过减少细胞外容量、改变入球和出球小动脉张力及球-管反馈等导致肾血流量减少和肾小球滤过率(GFR)下降，还可引起急性间质性肾炎、肾小管堵塞等肾脏损害[16]。因此，对于AKI患者应注意利尿剂的合理应用，避免利尿剂加重肾灌注不足及利尿剂肾损害，以进一步降低AKI病死率，改善患者预后。

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